החלטתם לתבוע את הביטוח? זוהי הנקודה שבה הפוליסה וחברת הביטוח שלכם עומדות למבחן, אבל הרבה תלוי גם בכם. איך תעשו זאת נכון ותקבלו טיפול מהיר? הכנו עבורכם מדריך קצר וגם תשובות לכמה שאלות נפוצות
תביעת ביטוח היא תהליך שבו בעל הפוליסה או המוטבים תובעים מחברת הביטוח את מימוש זכויותיהם בהתאם לתנאי הפוליסה. לדוגמה, בעל פוליסת ביטוח מקיף לרכב תובע את החזר ההוצאות לתיקון נזק שנגרם למכונית המבוטחת.
לכל סוג ביטוח – רכב, דירה, חיים, בריאות וכו' – יש תהליך שונה של הגשת תביעה, על פי מאפייני הביטוח ואופי התביעות בכל פוליסה.
תהליך של תביעת ביטוח כולל ארבעה שלבים עיקריים:
- הודעה על אירוע הביטוח לחברת הביטוח
- העברת כל המסמכים הדרושים ופתיחת תיק תביעה
- בדיקת נסיבות האירוע והזכאות בהתאם לתנאי הפוליסה
- החלטה אם לקבל את התביעה במלואה או בחלקה או לדחותה.
מהירות הטיפול בתביעה תלויה במידה רבה במבוטח, שבאחריותו להודיע על אירוע הביטוח (למשל: שריפה, תאונה, נפילה וכדומה) ולספק את המסמכים הדרושים לפתיחת תיק תביעה פעילה.
במקרים מסוימים כדאי לחשוב פעמיים אם להגיש תביעה. סעיף השתתפות עצמית, לדוגמה, יכול להפוך תביעת ביטוח בהיקף לא גדול לבלתי כדאית. גם ריבוי תביעות של מבוטח עלול להיות בעוכריו.
מומלץ להכיר מראש את תהליכי התביעה בכל פוליסה שברשותכם. הכרת התהליך תאפשר לכם להגיב במהירות ובאופן מדויק לכל מקרה, ובכך לזרז ולייעל את הטיפול בתביעה.
אז איך תפעלו כאשר מגיע לכם כסף מחברת הביטוח?
- לפני כל פנייה לחברת הביטוח לקבלת התשלום, מומלץ לבקש את דפי הצעת הביטוח. חשוב לעבור עליהם בקפידה ולבדוק היטב את כל ההצהרות שעליהן אתם חתומים.
- רצוי לבקש את העתק נספח הפוליסה הקשור למקרה שלכם. לדוגמה: נספח אובדן כושר עבודה, מחלות קשות וכדומה. יש לקרוא את הנספח ולא להסס להתייעץ עם עורך דין מתחום הביטוח.
- אם אתה סבורים שמגיע לכם פיצוי כספי, כדאי לברר זאת עם סוכן הביטוח ולבדוק אם הסוכן יוכל לעזור לכם בקבלת הפיצוי. כמובן, לפני הגשת התביעה לביטוח.
- אם מילאתם טופס תביעה לחברת הביטוח, בדקו היטב את מה שדיווחתם. שינוי הצהרות גם עקב טעות בתום לב, הוא בעייתי מאוד ועלול לפגוע בסכום הפיצויים.
- אם חברת הביטוח סירבה לשלם לכם את תגמולי הביטוח ואם מדובר בתביעה בסכום נמוך, מומלץ לשקול הגשת תביעה בבית משפט לתביעות קטנות. עורכי דין רבים מתחום הביטוח בקיאים ועוזרים בניסוח כתבי תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות.
תשובות לשאלות נפוצות
` האם ניתן לשנות תנאים בהסכם הביטוח?
ככלל, פוליסת ביטוח היא חוזה לכל דבר ועניין, ולכן לא ניתן לשנות את תנאי חוזה הביטוח במהלך תקופת הביטוח באופן חד-צדדי אלא רק בהסכמת שני הצדדים.
בפוליסות ביטוח בריאות וביטוח חיים, חברת הביטוח רשאית לעיתים לשנות את תנאי הביטוח או דמי הביטוח במהלך תקופת הביטוח, בתנאי שניתן לכך אישור המפקח על הביטוח ובהתאם לתנאים המפורטים בחוזה הביטוח.
` תוך כמה זמן חייבת חברת הביטוח לשלם לי את תגמולי הביטוח, מרגע שהגשתי את התביעה?
על פי החוק, תגמולי ביטוח למבוטח או למוטב יש לשלם בתום 30 יום מהיום שבו השלים המבוטח או המוטב את העברת מלוא המסמכים הדרושים לחברת הביטוח לבירור חבותה.
` לכמה שנים מחויבת חברת הביטוח לשמור את מסמכי הביטוח?
בהתאם לחוזר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור, גוף מוסדי ישמור את כל המידע והמסמכים הנוגעים למבוטח, כל עוד הוא מבוטח אצלו באותה פוליסה או קרן ולמשך תקופה של לפחות שבע שנים לאחר שחדל להיות מבוטח כאמור.
` הגשתי תביעה לחברת ביטוח, האם אני חייב לעבור בדיקת פוליגרף?
בהתאם לחוזר שפרסם המפקח על הביטוח, גוף מוסדי לא יחייב מבוטח לבצע בדיקת פוליגרף ואסור לו לדחות תביעת ביטוח אך ורק בשל סירוב של מבוטח לעבור בדיקת פוליגרף. סירוב לבדיקה לא יפגע בזכויותיו של התובע ולא יקנה לגוף המוסדי סעד בגין הפרת החוזה.
` מה ההבדל בין פוליסה מסוג שיפוי לפוליסה מסוג פיצוי?
בפוליסות מסוג שיפוי, תגמולי הביטוח משולמים על פי הוצאותיו בפועל של המבוטח בגין מקרה הביטוח, המוכחות על פי רוב באמצעות קבלות. לעומת זאת, בפוליסות ביטוח מסוג פיצוי, תגמולי הביטוח נקבעים כסכום קבוע מראש בתנאי חוזה הביטוח, ומשולמים למבוטח בגין מקרה הביטוח – ללא קשר להוצאותיו בפועל.
בפוליסות מסוג שיפוי, אם למבוטח יש יותר מפוליסת ביטוח אחת מסוג שיפוי עבור אותו כיסוי, הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח מכל אחת מחברות הביטוח ובלבד שסך כל הסכומים שיקבל לא יעלה על סך הוצאותיו בפועל. בפוליסה מסוג פיצוי, אם למבוטח יש יותר מפוליסת ביטוח אחת הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח בגובה הסכום הקבוע מראש, ללא קשר למספר הפוליסות שרכש עבור אותו כיסוי.
` מהי תקופת ההתיישנות של תביעת ביטוח?
על פי חוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שאירע מקרה הביטוח. אם עילת התביעה היא נכות שנגרמה למבוטח, ממחלה או מתאונה, מונים את תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח, לפי תנאי חוזה הביטוח.
לצד הוראות חוק חוזה הביטוח, חוק ההתיישנות, התשי"ח 1958, קובע הסדרים כלליים ומונה מקרים אשר בקרותם מושהה מרוץ ההתיישנות. לדוגמה, התיישנות שלא מדעת.
` אני מעוניין לבטל את הביטוח, האם מספיק שאחדל מלשלם את הפרמיות לחברת הביטוח?
פוליסה אינה פוקעת מאליה עקב אי תשלום דמי ביטוח. מבוטח אשר מבקש לבטל את הפוליסה, לא יכול להסתפק בהפסקת תשלום דמי הביטוח ביוזמתו – עליו לשלוח הודעה על כך לחברת הביטוח בהתאם לקבוע בפוליסה. כל עוד הפוליסה לא בוטלה, חברת הביטוח מחויבת על פיה גם אם לא שולמו דמי הביטוח.
למדריך המלא: תביעה מול חברת הביטוח – כל מה שצריך לדעת!