מעודכן ל-03/2024
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון פרסמה בתאריך 28.03.2022 את הנוסח הסופי של רפורמת ביטוחי הבריאות. ההוראות כוללות מבנה חדש לשוק ביטוחי הבריאות, אשר בבסיסו פוליסת בריאות בסיסית אחידה, איכותית ומקיפה. הפוליסה האחידה כוללת כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. חברות הביטוח והסוכנים יחויבו לשווק למצטרפים לביטוח קודם כל את הפוליסה האחידה, אשר תהווה את הרובד הראשון הבסיסי של כלל ביטוחי הבריאות הפרטיים. וזאת לפני הצעת הרחבות למוצרי ביטוח בריאות אחרים. הרפורמה תיכנס לתוקף בתאריך 01.12.2022.
המשמעות של פוליסת בריאות אחידה
הפוליסה האחידה והבסיסית תאפשר לחברות הביטוח להתחרות על מחיר המוצר ביתר שאת. עם זאת, הרפורמה תאפשר להציע למבוטח בנוסף לכיסויים הכלולים בפוליסה האחידה, כיסויים שונים ומגוונים בתחום הבריאות על פי צרכיו הייחודיים של המבוטח. זאת במטרה להוביל להרחבת המענה הביטוחי לצרכן ולהגביר את התחרות בשוק הביטוחים הרפואיים בישראל.
הרפורמה בביטוחי בריאות, מגיעה לאחר בחינה והתייעצות ממושכת של רשות שוק ההון בהתייחס למצב הקיים בביטוחי הבריאות. הרשות ערכה ביקורות וקיימה דיונים עם גורמים בעולם הבריאות, הביטוח, הרפואה והאקדמיה. בנוסף, היא ביררה פניות ציבור, הנוגעות להשלכות הרפורמה על שוק ביטוחי הבריאות. הפעילות הזאת אפשרה לרשות לעקוב מקרוב אחרי ההתפתחויות ולגבש תמונת מצב ביחס לשוק ביטוחי הבריאות בכללותו.
תובנה מרכזית שעלתה, נוגעת בצורך להבטיח כי מבוטח בביטוח בריאות יכוסה בראש וראשונה כנגד מקרים בהם הוא עלול לעמוד מול הוצאה כלכלית גבוהה, לעיתים בגובה של מיליוני שקלים, שתידרש כדי לאפשר לו לממן טיפול רפואי פרטי בעת הצורך. כמו כן עלה הצורך להגדיר את הכיסויים הללו באופן אחיד ורחב, ובכך להקל ולאפשר ביצוע השוואת מחירים בקלות ובמהירות ולהבטיח כיסוי מיטבי למבוטח. כמו כן, להגביר את התחרות ולמקד אותה במחיר הביטוח ובשירות הניתן על ידי חברת הביטוח.
עיקרי הרפורמה
פוליסת בריאות אחידה: יצירת פוליסת בריאות בסיס אחידה היא הנדבך המרכזי ברפורמה, שתיכנס לתוקף בסוף 2022. הפוליסה האחידה תורכב מפוליסת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, פוליסת תרופות מחוץ לסל ופוליסת ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. ישנה אפשרות בהרחבת הפוליסה הבסיסית בכיסוי לניתוחים בישראל.
פוליסות בריאות נוספות: מעל פוליסת הבסיס האחידה ישווקו מגוון הרחבות – שזה אומר פוליסות בריאות נוספות, הכוללות פוליסות תכניות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, בהשתתפות עצמית נמוכה מזו הקיימת ברובד הבסיס ומשולמות מהשקל הראשון ללא תלות בתכנית השב"ן, כמו כן, פוליסה אמבולטורית שתחולק לתשעה סעיפים.
סעיפים אמבולטוריים קבועים: תשעה הסעיפים האמבולטוריים הקבועים בפוליסות הסטנדרטיות, נועדו להגדיל את מגוון הביטוחים הקיימים, לצד מניעת מצב של כפל כיסויים בין המוצרים. זאת על מנת לדייק את התיק הביטוחי של המבוטח בהתאם לגילו ולצרכיו. מכירת ביטוח אמבולטורי תתאפשר בתנאי שהמבוטח מחזיק בפוליסה בריאות בסיס אחידה, לאו דווקא בחברה בה הוא מעוניין לרכוש את מוצרי הביטוח האמבולטורי. מדובר כאמור בפוליסת הביטוח הבסיסית כפי שהוזכרה בסעיף הקודם.
איסור מכירת כפל ביטוח: כיוון שקיימת מידה רבה של כפילות בין כיסויים המוענקים במסגרת מוצרי בריאות פרט שונים מסוג שיפוי, נאסרה מכירת פוליסת בריאות פרט, למועמד לביטוח שיש ברשותו פוליסת פרט המעניקה לו כיסוי ביטוחי דומה. המשמעות – פתרון לבעיית כפל הביטוחים, שהייתה מאפיין עיקרי של פוליסות הבריאות שהונפקו לפני הרפורמה.
הנחות בשיעור קבוע לטווח ארוך: על פי הרפורמה, יינתנו הנחות בשיעור קבוע לתקופה של עשר שנים לפחות. הדבר עשוי לסייע למועמד לביטוח, להשוות בין הפוליסות בחברות השונות ולבחור בשום שכל את הפוליסה המתאימה ביותר עבורו.
המאפיין העיקרי של הביטוחים הרפואיים שישווקו עם כניסת הרפורמה לתוקף, יהיה הפשטות והקלות שבה ניתן יהיה להשוות בין הצעות לפוליסות בריאות. זאת בזכות המבנה האחיד שלהן והבהירות הרבה שבה הן מוצגות. מצד שני, חברות הביטוח יוכלו להציע ביטוחים נוספים, מעבר למה שמוצע בפוליסה הבסיסית.
היררכיות ביטוחיות
הבדל גדול בין הביטוחים לפני הרפורמה לביטוחים אחריה הם בשיטת ההיררכיה. ישנם 5 רמות של ביטוחים וכדי לבטח ברמה-היררכיה גבוה יותר צריך להיות מבוטח ברמה הקודמת. הביטוחים ברמה הבסיסית הם ביטוחים שאינם נמצאים בסל הבריאות ושעלותם גבוהה – השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות וניתוחים בחו"ל. השלב הבא הוא ביטוחי ניתוחים בישראל, רמה שלישית היא הרחבות לביטוחי בריאות שנרכשו והרמה הרביעית היא ביטוח אמבולטורי טיפולים אלטרנטיביים, בדיקות כמו MRI ו-CT. הרמה החמישית – ביטוח מחלות קשות וכאן אפשר לבטח בלי חובה לבטח את הרמות הקודמות. כל היררכיה מספקת ביטוח אחיד כאמור לעיל. ביטוח הבריאות ברובד הבסיסי כיל למעשה מספר סוגי ביטוחים (שלושה סוגי ביטוח תחת רובד אחד-מוצר אחד) ולכן הביטוח ברובד הזה צפוי להיות יקר יותר ממה שהיה לפני הרפורמה, אז היה אפשר הסתפק בביטוח חלקי.