החוק קובע מה זכויות התושבים, מה כלול בסל הבריאות שלהם, מה הביטוח המשלים ואיך להתנהל מול קופת החולים.

החוק בישראל, להבדיל מבמדינות אחרות, מאפשר לכל תושב ישראל לקבל שירות ממלכתי באמצעות קופות החולים. החוק קובע מה זכויות התושבים, מה כלול בסל הבריאות שלהם, מה הביטוח המשלים ואיך להנהל מול קופת החולים.

מיהו תושב?  מי שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בו כתושב מדינת ישראל.

עקרונות היסוד

עקרונות היסוד של ביטוח ממלכתי בישראל קובעים:

• כל תושב במדינת ישראל זכאי לשירותי בריאות.
• *כל תושב שמלאו לו 18 שנים, חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו. אין כל הגבלה ברישום לקופת חולים, לרבות בשל גיל או מצב בריאותי.
• כל מבוטח זכאי לקבל באמצעות קופת החולים בה הוא חבר את מלוא השירותים הקבועים בסל שירותי הבריאות.
• השירותים הרפואיים הכלולים בסל שבחוק, יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו.
• כל מבוטח זכאי לקבל את שירותי הבריאות תוך שמירה על כבודו, פרטיותו והסודיות הרפואית שלו.
• כל מבוטח זכאי להגיש תלונות נגד קופת החולים – לאחראי לבירור תלונות החברים בקופה. כמו כן, זכאי כל מבוטח לקבול נגד קופת החולים ונותני שירותיה, עובדיה או כל מי שפועל מטעמה, לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
• קופת חולים לא תגביל ולא תשלול זכותו של המבוטח לפנות לערכאות (הערכאה המוסמכת לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי הינה בית הדין האזורי לעבודה).

​​​מתחת גיל 18 ילדים שנולדו בארץ (ורשומים במרשם האוכלוסין), נרשמים עם לידתם בקופת החולים שבה חבר ההורה המקבל את קצבת הילדים בעבורם מהביטוח הלאומי (בדרך כלל האם). הרישום מתבצע על ידי המוסד לביטוח לאומי, ואורך מספר ימים.
הורים המעונינים שילדם יירשם בקופת החולים של ההורה שאינו מקבל קצבה, יכולים להודיע על כך בסניפי בנק הדואר, תוך שישה חודשים מיום הלידה. הרישום יבוצע מידית וללא תקופת המתנה.

חיילים בשירות סדיר ובקבע זכאים לקבל שירותי בריאות מצה"ל, ולכן אינם זכאים לקבל שירות רפואי מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
עם השחרור חוזרים החיילים לחברותם בקופת חולים בה היו חברים טרם גיוסם.
מומלץ לכל חייל לברר עם שחרורו האם הוא רשום כחבר בקופת חולים, והאם הוא חבר בקופה בה הוא מעוניין להיות (חייל יכול להירשם למעבר מקופה לקופה עוד בהיותו בשירות).

עולים חדשים חייבים להירשם עם הגיעם ארצה כחברים בקופת חולים.
יש לשים לב כי גם אם העולים זכאים להשתתפות במימון ביטוח הבריאות מטעם מדינת ישראל, אין בכך לפטור אותם מהחובה להירשם כחברים בקופת חולים, על מנת להיות זכאים לקבלת השירותים המנויים בסל שבחוק.

בעלי אשרת שהייה בארץ לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי
באוגוסט 2016 נכנסו לתוקף תקנות ביטוח בריאות ממלכתי לבעלי היתר שהייה בארץ מטעמי איחוד משפחות. על מקבל ההיתר להירשם בקופת חולים, ולקבל ממנה וממשרד הבריאות שירותי בריאות/רפואה בהיקף דומה לשירותים הניתנים לתושב ישראל (למעט שרותי בריאות במדינות חוץ), כל עוד היתר השהייה שלו בתוקף, ודמי ביטוח הבריאות משולמים על ידו כסדרם

מעבר בין קופות חולים

כל תושב זכאי לעבור מקופת חולים אחת לאחרת. על פי החוק ניתן לבצע עד שני מעברים בתקופה של 12 חודשים. ניתן לעבור לכל אחת מקופות החולים בארץ – קופת החולים לא רשאית לסנן חברים על סמך שום קריטריון בריאותי או אחר, ואין ביכולתו של מעביד, לדוגמה, לדרוש מעובד להיות חבר בקופה מסויימת.
המעבר לקופה אחרת אינו פוגע בזכויותיו של המבוטח – עד ליומו האחרון הוא זכאי לכל השירותים וההטבות שכלולים בסל הבריאות של הקופה.

עם המעבר מקופת חולים אחת לשנייה, ה"ביטוח המשלים" ו"הביטוח הסיעודי" מסתיימים בקופה הנעזבת ואם מעוניינים בהמשך ביטוח צריך להצטרף לביטוחים אלה בקופה החדשה. הקופה החדשה לא רשאית להגביל את הצטרפות המבוטח ל"ביטוח המשלים" שלה. בתנאים מסויימים גם קיים פטור מתקופת המתנה בקופה החדשה.

כי הביטוח הסיעודי הוא ביטוח באחריות חברת ביטוח פרטית. לפיכך, הביטוח הסיעודי בקופה החדשה לא מחוייב לקבל את המבוטח, וחברת הביטוח אף רשאית להגביל את הביטוח הסיעודי שלה. לכן, כדאי לברר לפני כל מעבר קופה מהן השלכות המעבר על ההצטרפות ל"ביטוח הסיעודי" בקופה החדשה.

כדי לעבור קופה, יש למלא טופס מעבר. את הטופס תוכלו למצוא בסניפי הדואר. או  באינטרנט- האתר של ביטוח לאומי.

 השתתפות בהסעת אמבולנסיים או טיפול נמרץ

מבוטח של קופת חולים המוסע לבית החולים באמבולנס או בניידת טיפול נמרץ (נט"ן) של מד"א, יקבל החזר מלא על הוצאות הנסיעה אם אושפז בבית החולים. אם הוסע בנט"ן ולא אושפז, יהיה זכאי להחזר של – 50% מהוצאות הנסיעה.

נפגעי תאונות דרכים לא יחוייבו בעלות הפינוי. כדאי לבדוק החזרים נוספים למי שיש ביטוחים משלימים בקופת חולים .

בנוסף, חולה אונקולוגי או חולה הסובל מאי ספיקת כליות כרונית וזקוק לדיאליזה באופן קבוע – יקבל החזר כספי מלא של סכום הנסיעות הלוך ושוב בתחבורה ציבורית. אם נסע במונית או באמבולנס, יקבל החזר של 50% מדמי הנסיעה

מיון

מבוטח פטור מתשלום לחדר מיון במקרים הבאים:

• כשהוא מצוייד בטופס 17 מקופת החולים.
• מבוטח שאושפז גם אם לא היה לו טופס 17.
• פניה בעקבות פגיעה במקום העבודה, מצוייד באישור המעביד.
• פניה בעקבות תאונת דרכים, מצוייד באישור משטרתי על כך.
• פניה של תלמיד בעקבות פגיעה בבית הספר, עם אישור מביה"ס.
• מטופל בדיאליזה עבור אי ספיקת כליות כרונית.
• פניה בעקבות תקיפה מינית או אלימות במשפחה.
• אירועים רפואיים פתאומיים כגון – שבר, שאיפת גוף זר, חדירת גוף זר לעין, צירי לידה, פריקת כתף, או פציעה הדורשת תפרים.
• מחלות מסויימות כגון: המופיליה, סרטן, וסיסטיק פיברוזיס.
• מי שפונה לבית חולים על ידי אמבולנס מד"א, מהרחוב או ממקום ציבורי אחר על רקע ארוע פתאומי.
• תינוקות עד גיל חודשיים עם חום גבוה.

.