מעודכן ל-06/2022

כמה מרוויח רופא? מצד אחד, הרופאים מתלוננים על שכרם הנמוך, ומנגד באוצר מסבירים שנרשמה עלייה משמעותית בשכרם בשנים האחרונות.

אז כמה באמת מרוויח רופא ? על פי הממצאים – השכר הממוצע לרופא המועסק בבתי החולים הממשלתיים, בעל ותק של לפחות עשר שנים, עמד  על 900 אלף שקל (ברוטו, שנתי), מזה 29 אחוזים נובע מהרפואה הפרטית. כלומר, גם אם מדובר שאינו מועסק ברפואה פרטית הרי שמדובר על שכר משמעותי. אז מה הבעיה? הבעיה שמדובר בממוצע.  ממוצע של 900 אלף בשנה 75 אלף שקל בחודש – הממוצע הזה באמת מרשים, ואכן – רופאים משתכרים הרבה. אבל, יש שונות בין הרופאים. רופאים מתחילים מגרדים את ה-300 אלף שקל בשנה. גם לא מעט, אבל הם עובדים ללא הפסקה (כולל משמרות נוספות, כוננויות ועוד). רופאים ותיקים בעלי שם, מרוויחים בממוצע 2 מיליון שקל בשנה ויש מעל 400 כאלו!

אלו הנתונים – רופאים בתחילת הדרך משתכרים סביר, אבל ממש לא מצויין בעבור השעות שהם עובדים, אבל ככל שהם עולים בוותק, בידע ובניסיון, הם עולים גם בשכר. הממוצע הוא בהחלט ראוי ומכובד – 75 אל שקל בחודש, והבולטים ביניהם מגיעים להרבה יותר מזה.

בסקירה של הכלכלן הראשי במשרד האוצר, על תחום הבריאות בארץ  נבדק שכר הרופאים על פני זמן, ונמצא שלא רק שהשכר בהחלט ראוי, אלא שהוא זינק מאוד בשנים האחרונות – סדר גודל של 7%-8% בשנה בעשור האחרון.

על פי סקירת הכלכלן, שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל הוא מהנמוכים במדינות ה-OECD (גם בניכוי השפעת גילה הצעיר של האוכלוסיה) .  מנגד, שיעור ההוצאה הפרטית מסך ההוצאה הלאומית על בריאות הוא מהגבוהים ביותר, ונמצא במגמת עלייה בעשור האחרון. בניגוד לרוב משלחי היד במשק, בהם יש הפרדה מאוד ברורה בין עיסוק במערכת הציבורית לבין עיסוק במערכת הפרטית, ואף נמתחת ביקורת על מעברים בין שתיהן (לעיתים אף נדרשת תקופת "צינון" בין מעבר מהמגזר הציבורי לפרטי), עיסוק של רופאים בשתי מערכות בו זמנית אינו דבר חריג, ואף נתפש בציבור כמקובל.

חרף העיסוק הגובר בישראל, כמו גם במדינות רבות אחרות, סביב הנושא של "העסקה כפולה" (Dual Practice), לא התפרסמו  מחקרים אמפיריים שאמדו את היקף ההכנסות של רופאים מרפואה פרטית, ושיעור הכנסות אלו משכרם הכולל. רק בעבודה של הכלכלן הראשי משנת 2018 נחשפו הפרטים. מדובר על נתונים לשנים קודמות (ל-2016-2017 ומאז השכר עלה) אך הם משקפים את הפערים בין האזורים ומאפשרים יצירת בסיס נתונים ייחודי המשלב בין נתוני רשות המסים לבין נתוני משרד הבריאות לצורך הסקת מסקנות על פני זמן. בבדיקה נבחנו השינויים שחלו בתחום זה בעשור האחרון (2016-2007) בקרב רופאי בתי החולים הממשלתיים, תוך פילוח לפי עשירוני שכר, לפי תחומי התמחות ולפי קטגוריות נוספות. העובדה לפיה במהלך התקופה הנסקרת נחתם הסכם שכר עם הרופאים (בעקבות השביתה בשנת 2011) אפשרה לבחון במקביל כיצד בא לידי ביטוי  הסכם זה בשכר הרופאים.

הממצאים הבולטים:

• קרוב לשני-שלישים מהגידול בשכר מרפואה ציבורית התרכז בשנים שלאחר חתימת הסכם השכר האחרון (בשנת 2011). עם זאת, גם בשנים 2011-2007, טרם שביתת הרופאים האחרונה, נרשם גידול ריאלי חד של 21 אחוזים, בשכר הרופאים מרפואה ציבורית, זאת כאשר באותה התקופה נרשמה שחיקת שכר ריאלי בקרב כלל העובדים במשק, כמו גם בשכר עובדי ההיי-טק.
• קיימים פערי שכר חריגים בין העשירון העליון של הרופאים לבין יתר העשירונים, בכלל זה לעשירון שמתחתיו, כאשר פערים אלו מתרכזים בהכנסות מרפואה פרטית. כך, בעשירון העליון עמד השכר השנתי הממוצע של הרופאים בשנת 2016 על 1.9 מלש"ח, מזה 1.1 מלש"ח מרפואה פרטית, בכלל זה 630 אלף ש"ח בממוצע הוא רווח שנשאר ב"חברת הארנק".
• במצטבר, בין השנים 2016-2007, רשמו ארבע מאות הרופאים הנמנים על העשירון העליון של רופאי בתי החולים הציבוריים, גידול נומינלי של 1.3 מיליארד ש"ח בהכנסותיהם מרפואה פרטית בלבד. סכום זה גבוה יותר מסך הרווח שגרפו שלושת בתי החולים הפרטיים הגדולים במהלך אותה תקופה.
• תוספות השכר שניתנו לרופאים בבתי החולים בפריפריה במסגרת הסכם השכר ב-2011 הביאו לסגירת הפער השלילי (שעמד על 14 אחוזים) בשכר הממוצע מרפואה ציבורית ופרטית בין רופאי הפריפריה לבין רופאי בתי החולים במרכז הארץ. בכך פיצה הסכם השכר את רופאי הפריפריה על פוטנציאל השתכרות מוגבלת מרפואה פרטית.
• בשנים שלאחר הסכם השכר האחרון נרשם גידול של 11 אחוזים בהיקף המשרה הממוצעת לרופא במסגרת הרפואה הציבורית, זאת לאחר קיפאון בשנים טרם ההסכם. יתכן כי גידול זה משקף לפחות בחלקו את התמריץ החיובי שנוצר כתוצאה מהעלאת רכיב השכר השעתי בהסכם השכר מ-2011. כמו כן, יתכן והוא מוסבר בחלקו גם בהגברת הבקרה על שעות הנוכחות של רופאי בתי החולים (חיוב ב"החתמת שעון").
• ככל שמשקל ההכנסות מרפואה פרטית, בהינתן תחום התמחות, הינו גבוה יותר, כך נמוך יותר היקף המשרה הציבורית. בולטים במיוחד, עם משקל גבוה של הכנסות מרפואה פרטית, תחומי ההתמחות של רפואת עיניים ותחומי ההתמחות הפרוצדורליים.
• שיעור הנשים הולך ופוחת ככל שעולים לעשירוני שכר גבוהים יותר, עד לשיעור של 9 אחוזים בלבד בעשירון העליון (לעומת שיעור של שליש מכלל הרופאים בבתי החולים הממשלתיים). בהינתן שכל המשתנים האחרים קבועים, שכרן של הרופאות נמוך ב-216 אלף ש"ח בממוצע מזה של הגברים (באחוזים – פער של 29 אחוזים). מנגד, לא נמצאה עדות אמפירית להשפעת המוצא (יוצאי מדינות בריה"מ לשעבר/בני מיעוטים) על השכר.

השכר הממוצע

השכר הממוצע, מרפואה ציבורית ופרטית גם יחד, בקרב רופאי בתי החולים הממשלתיים, בעלי ותק של לפחות עשר שנים, עמד בשנת 2016 על 790.3 אלף ש"ח, ברוטו לשנה. שכר זה גבוה ב-20 אחוזים מהשכר הממוצע של כלל הרופאים בבתי החולים הממשלתיים בשנת 2016. מאחר ובמקביל לניתוח רמות השכר של הרופאים לפי קטגוריות שונות נבחנה גם התפתחות השכר לאורך העשור האחרון, מתמקדת עבודה זו באוכלוסיה קבועה, דהיינו רופאים שהיו מועסקים הן ב-2007 והן ב-2016 (באוכלוסיה משתנה, כזו שלא בהכרח היתה מועסקת בתחילת התקופה הנסקרת ובסיומה, עלולות להתקבל הטיות בתוצאות, זאת כתוצאה משינויים במספר המועסקים המצטרפים לענף בשנה נתונה, או יוצאים ממנו, למשל על רקע פרישה). לפיכך, הגדרתית, מתמקד הניתוח ברופאים בעלי עשר שנות ותק לפחות.

כ-29 אחוזים משכר הרופאים ב-2016 נבע מרפואה פרטית. בהשוואה לשנת 2007 זוהי אמנם ירידה של 4 נקודות אחוז. עם זאת, ירידה זו במשקל הרפואה הפרטית בהכנסות הרופאים, הינה על רקע גידול מואץ בשכר מהמגזר הציבורי (במידה רבה על רקע הסכם השכר מ-2011), כאשר במקביל ההכנסות מרפואה פרטית צמחו אף הן, אך בשיעור פחות חד.

מהנתונים עולה כי בעשור האחרון נרשמה עלייה ריאלית בשיעור חד של 84 אחוזים בשכר הרופאים הנובע מרפואה ציבורית (כולל קרנות מחקר), שיעור גידול גבוה משמעותית מזה של כלל השכירים במשק (עליה ריאלית של 6.3 אחוזים בלבד), כמו גם משיעור עליית השכר של עובדי ההיי-טק (עלייה ריאלית של 15.8 אחוזים). קרוב לשני-שלישים מעליית השכר של הרופאים הנובעת מרפואה ציבורית התרכז בשנים שלאחר הסכם השכר האחרון עימם, דהיינו בשנים 2016-2011.

עם זאת, העובדה לפיה גם בשנים 2011-2007, נרשם גידול ריאלי של 26 אחוזים בשכר מרפואה ציבורית, כאשר בקרב כלל השכירים במשק נרשמה באותה תקופה ירידה ריאלית של 2 אחוזים בשכר הממוצע, כמו גם בקרב עובדי ההיי-טק, מרמזת כי לפחות בכל אשר נוגע לשכר הרופאים בעלי ותק של עשר שנים לפחות, לא היה בסיס אמפירי לטענות על שחיקת שכר. בהקשר זה יש לציין כי עבודה שנערכה בתחילת שנות התשעים, ע"י זוסמן וזכאי (1993) , מצאה אף היא כי בשנים שקדמו ל"שביתה הגדולה" של הרופאים (בשנת 1983) נרשם גידול מהיר בשכרם הריאלי של הרופאים בישראל, כאשר קצב הגידול היה גבוה מזה שנרשם בקרב מקצועות אקדמאיים אחרים.

עוד עולה, כי במקביל לעליית השכר מרפואה ציבורית נרשמה בעשור האחרון עלייה ריאלית של 59 אחוזים בשכר שמקורו ברפואה הפרטית, כאשר בפילוח בין שתי מחציות התקופה, קצב הגידול זהה. למעלה משליש (37 אחוזים) מההכנסות מרפואה פרטית בשנת 2016 "נשארו" כרווח בחברות הארנק של הרופאים, גידול של 11 נקודות אחוז בהשוואה לשנת 2007. בכך בא לידי ביטוי התמריץ החזק שנוצר לפתיחת חברות ארנק בעשור האחרון, לבעלי הכנסות גבוהות.

בעשירון העליון עומד השכר הממוצע (מרפואה ציבורית ופרטית) על 1.9 מלש"ח, גבוה פי 2.4 מהשכר הממוצע של כלל הרופאים וגבוה ב-58 אחוזים מהשכר הממוצע של הרופאים בעשירון התשיעי. אחד הממצאים הבולטים בפילוח מקורות השכר בעשירון העליון הינו המשקל הגבוה של רכיב הרפואה הפרטית בסך הכנסות הרופאים בעשירון זה. כך, בעוד שבקרב כלל הרופאים עומד רכיב זה על 29 אחוזים, בעשירון העליון מגיע משקל הרפואה הפרטית ל-60 אחוזים מסך השכר. דהיינו, חלק הארי של שכר הרופאים בעשירון העליון מתקבל מהרפואה הפרטית (כאשר חלק הארי של הכנסות אלו נשאר כרווח בחברות הארנק). לא רק זאת, אלא שרכיב זה של הרפואה הפרטית הוא זה המבדיל בין שלושת העשירונים העליונים. כך בעוד שהשכר מרפואה ציבורית בעשירונים 8-10 נע בטווח צר של 820-780 אלף ש"ח (יש לשים לב שהשכר מרפואה ציבורית בעשירון העליון אף נמוך במעט מזה של העשירון התשיעי), פערי השכר הכולל בין העשירון העליון לזה שמתחתיו גבוהים מאד.

הממצאים לעיל, לפיהם משקל ההכנסות מרפואה פרטית בשמונה העשירונים הנמוכים אינו עולה על 20 אחוזים מסך הכנסות הרופאים בעשירונים אלו, בעוד שבעשירון העליון מגיע משקל זה ל-60 אחוזים, יש בהם כדי לרמז על כך שחלק גדול מההוצאה על רפואה פרטית מגיע לשכבה מצומצמת יחסית של רופאים.

האם לרופאי העשירון העליון מאפיינים יחודיים המביאים לפערי שכר גבוהים בינם לבין יתר העשירונים?

הפער הרחב בין שכר הרופאים בעשירון העליון לבין אלו שמתחתיו, בכלל זה העשירון התשיעי (אף כי השכר בעשירון זה עדיין גבוה כשלעצמו – 1.2 מלש"ח) מעלים את השאלה באשר לסיבות לפערים אלו ביניהם. בפרט, האם ישנם מאפיינים ייחודיים לרופאים בעשירון העליון? ניתן לענות על שאלה זו באמצעות מספר חתכים של משתנים שעשויים להסביר את פערי השכר.

ראשית, לא נמצאו הבדלים מהותיים בהיקף המשרה מרפואה ציבורית (בסיס הנתונים אינו כולל נתונים לגבי היקף שעות העבודה מרפואה פרטית) בין העשירון העליון לבין העשירונים האחרים, למעט העשירון התחתון, בו עומד היקף המשרה הממוצעת על 88 אחוזי משרה

כמה משפיע הוותק על השכר?

משתנה אחר שעשוי להסביר את פערי השכר בין העשירונים הינו שנות ותק. הממצאים אמנם מצביעים, באופן לא מפתיע, כי ככל שעולים לעשירונים גבוהים יותר, עולה הותק, אבל לא ניתן להצביע על פערים משמעותיים דיים כדי להסביר את השונות הגבוהה ברמות השכר בין העשירון העליון לזה שמתחתיו. כך, בעוד שבעשירון העליון עומד הותק הכולל על 26 שנים, בעשירון התשיעי הוא נמוך בשנתיים בלבד. תוצאות הניתוח האקונומטרי מלמדות כי כל שנת ותק תורמת בממוצע כ-14 אלף ש"ח לשכר השנתי (כאשר התוספת השולית ברמות ותק גבוהות הינה אפסית).

משתנה נוסף שעשוי להסביר את פערי השכר בין העשירון העליון לעשירון מתחתיו הינו תחום ההתמחות.  הממצאים מצביעים על כך שהפערים בשכיחות היחסית של תחומי ההתמחות השונים בין העשירון העליון לתשיעי מתרכזים בעיקר בשלושה תחומי התמחות: הרדמה (שכיחות יחסית נמוכה בעשירון העליון), כירורגיה פלסטית וכירורגיה אורתופדית (שכיחות יחסית גבוהה בעשירון העליון). ניתוח רמות השכר הממוצעות לפי התמחות מלמד כי למעט כירורגיה פלסטית, המתאפיינת ברמות שכר הגבוהות משמעותית מיתר ההתמחויות, לא ניתן לזהות תחום התמחות נוסף שניתן לקשור אותו באופן ברור לעשירון העליון (פירוט רמות השכר לפי תחומי התמחות מופיע בהמשך).

פערים מהותיים, בין רופאי העשירון העליון לבין הרופאים הממוקמים בעשירון התשיעי, נמצאו בשכיחות היחסית של תפקידי ניהול ובתואר פרופ'. כך, כ-70 אחוזים מהרופאים בעשירון העליון הינם בעלי תואר מנהל יחידה/מחלקה או סגן מנהל, לעומת שיעור של 43 אחוזים בלבד מרופאי העשירון התשיעי . בנוסף, שליש מהרופאים בעשירון העליון מחזיקים בתואר פרופ' לעומת שיעור של 17 אחוזים בלבד בעשירון התשיעי. אף כי במונחים יחסיים פער זה גבוה יותר מהפער במשרות הניהול, בולטת העובדה שבעוד שחלק הארי של הרופאים בעשירון העליון מחזיקים בתפקידי ניהול, רק מיעוט יחסי מתוכם (שליש) מחזיק בתואר פרופ'. ממצא זה עשוי לרמז על "תרומה" גבוהה יותר של משרת הניהול לפערי השכר בין העשירון העליון לאלו שמתחתיו, ביחס לתרומת התואר פרופ' .

פילוח נוסף שנערך במטרה למצוא מאפיין ייחודי לרופאים הנמצאים בעשירון העליון הינו לפי מיקום בית החולים, תוך הבחנה בין בתי חולים בפריפריה לבין אלו במרכז. בניתוח זה נמצא כי  בקרב רופאי בתי החולים במרכז הארץ קיימים פערי שכר גבוהים, בין תל השומר לבין יתר בתי החולים במרכז. כך, בעוד שבקרב כלל רופאי בתי החולים (העשרה שנבחנו) מהווים רופאי תל השומר כ-16 אחוזים בלבד, בעשירון העליון מהווים הם 27.4 אחוזים מכלל הרופאים בעשירון זה. מנגד, יתר בתי החולים הממשלתיים הממוקמים במרכז הארץ (איכילוב, אסף הרופא וולפסון), מהווים ביחד כ-31 אחוזים מהרופאים בעשירון העליון, שיעור הנמוך בארבע נקודות אחוז ממשקלם היחסי בקרב כלל בתי החולים הממשלתיים שנבחנו. פער שלילי דומה, נמצא גם בקרב רופאי בתי החולים הפריפריאליים (ברזילי, נהריה, זיו ופוריה).

לכאורה, ניתן היה לצפות כי השכיחות היחסית הגבוהה יותר של רופאי תל השומר בעשירון העליון, תהיה מוסברת רובה ככולה בפערי שכר הנובעים מהרפואה הפרטית. עם זאת, ניתוח הממצאים מלמד שלא כך הם פני הדברים. אמנם, אכן קיים פער שכר של 38 אחוזים מרפואה פרטית בין רופאי תל השומר לרופאי בתי החולים האחרים במרכז, אולם קיים בנוסף פער של 16 אחוזים בשכר מרפואה ציבורית. לא רק זאת, אלא שהיקף שעות העבודה במגזר הציבורי בקרב רופאי תל השומר נמוך מזה של יתר רופאי בתי החולים הממשלתיים במרכז (ממוצע משרה של 0.96 בתל השומר, לעומת 1.14 בקרב יתר בתי החולים במרכז). יודגש כי פער השכר מרפואה ציבורית נובע מהשכר בבית החולים עצמו (ולא למשל מעבודה נוספת של הרופא במרפאות קופות החולים).

ניתוח הממצאים מלמד כי פערי השכר מרפואה ציבורית בין רופאי תל השומר לבין יתר בתי החולים במרכז נוצרו בעיקר בעשור האחרון, ואף לפני הסכם השכר האחרון בשנת 2011. עובדה זו פוסלת את האפשרות שפערי השכר אלו מוסברים לפחות בחלקם בסוגיות מסוימות הקשורות להסכם השכר עצמו (אף כי לא ניתן לזהות גם לא באופן תיאורטי גורם כזה). הנתונים הכלולים בבסיס הנתונים אינם מאפשרים להסביר צמיחתו של פער זה, אבל בהנחה לפיה לא חלו שינויים  משמעותיים בכישורי הרופאים בתל השומר לעומת אלו של יתר רופאי בתי החולים הממשלתיים במרכז, נדרשים נתונים מפורטים יותר של דרגות הרופאים וכדומה, על מנת לנסות ולהסביר פער זה.

כפי שצוין, בשלהי 2011, לאחר שביתה ממושכת של  הרופאים נחתם עימם הסכם שכר (העומד להסתיים ב-2018) במסגרתו ניתנו מענקים ותוספות שכר שונות, בפריסה עד דצמבר 2018. תוספות השכר חלו בין היתר על מרכיבים בסיסיים כמו "שכר משולב" ושכר שעתי, אך בנוסף ניתנו תוספות על בסיס התמחות ומיקום גיאוגרפי של בית החולים. על רקע הסכם זה נבחנה התפתחות שכר הרופאים בין השנים 2016-2007, תוך התייחסות נפרדת לתקופה שלאחר הסכם השכר.

כצפוי – עליית שכר במעבר מרפואה ציבורית לרופאה פרטית

הממצאים מלמדים כי עליית השכר הגבוהה ביותר נרשמה בעשירונים 9-7, אשר הכפילו את שכרם הריאלי מהרפואה הציבורית בעשור האחרון. עליות שכר משמעותיות נרשמו גם ביתר העשירונים, אולם שני העשירונים הנמוכים בולטים עם שיעורי הגידול הנמוכים ביותר (אם כי מעל גידול השכר הממוצע במשק). חשוב לציין כי גידול השכר המתון יחסית בעשור האחרון בעשירון התחתון אינו מוסבר בשינויים שחלו בהיקפי המשרה בעשירון זה ביחס ליתר העשירונים. שכן, בין השנים 2016-2007 התרחב ב-6 אחוזים בממוצע היקף המשרה בסקטור הציבורי של הרופאים הנמנים על העשירון התחתון, נמוך אך במעט מהממוצע בקרב כלל הרופאים (גידול ממוצע של 9 אחוזים בהיקף המשרה הציבורית). בהקשר זה מעניין לציין כי הגידול הנמוך ביותר בהיקף המשרה הציבורית נרשם דווקא בעשירון העליון (גידול של 2 אחוזים בלבד). ממצא זה קשור בין היתר לגידול החד בהיקף ההכנסות מרפואה פרטית בקרב רופאי העשירון העליון (פירוט בהמשך), גידול אשר סביר להניח כי לפחות בחלקו הוא מוסבר בגידול בהיקף שעות העבודה במסגרת הרפואה הפרטית (בחלקו האחר עשוי להיות מוסבר גם בעלייה בערך התפוקה לשעת עבודה במסגרת זו).

בחלוקה בין התקופה שלאחר הסכם השכר לזו שלפניה נמצא כי בכל העשירונים שיעור עליית השכר בשנים שלאחר ההסכם מהווה כשני שלישים משיעור העלייה הכולל בעשור האחרון. גם בניתוח זה נמצא כי עליית השכר הגבוהה ביותר נרשמה בעשירונים 9-7, אם כי מצטמצמים הפערים בקצב הגידול בין עשירונים אלו לבין עשירונים 6-3. מנגד, שיעור עליית השכר של שני העשירונים הנמוכים בשנים שלאחר ההסכם נותר בקצב נמוך משמעותית ממקצב עליית השכר ביתר העשירונים. הממצאים לעיל, לפיהם אין עשירון בו היתה שחיקת שכר ריאלית בשנים

2011-2007 (בעוד שחלה שחיקת שכר ריאלית בקרב כלל השכירים במשק באותה תקופה, בכלל זה בקרב עובדי ההיי-טק) יש בהם כדי להעמיד בסימן שאלה את טענות הרופאים (בכל הקשור לשכר) ערב השביתה. לא רק זאת, אלא שקבוצת האוכלוסיה מקרב הרופאים שעשויה היתה להרגיש עצמה מקופחת (ביחס לעמיתיה האחרים), אלו הנמנים על שני העשירונים הנמוכים, זכו לתוספות הנמוכות ביותר (לא רק באחוזים, אלא כמובן עוד יותר במונחים כספיים). בהקשר זה יודגש כי אמנם שיעור הרופאים המומחים בעשירון התחתון נמוך מזה שבעשירונים הגבוהים יותר, אולם עדיין חלק הארי (74 אחוזים) של הרופאים בעשירון התחתון הינם רופאים מומחים.

כפי שצוין, בתקופה שלאחר הסכם השכר עם הרופאים, בשנים 2016-2011 נרשמה האצה בקצב גידול השכר מרפואה ציבורית, כאשר עובדה זו מוסברת בעיקר בתוספות השכר שניתנו לרופאים. גורם נוסף שתרם לגידול זה, גם אם במידה פחותה, הינו העלייה שחלה בהיקף המשרה הממוצעת  במסגרת הרפואה הציבורית. כך, בעוד שבשנת 2011 עמד היקף המשרה הממוצעת בקרב רופאי בתי החולים הממשלתיים על 95 אחוזי משרה, עלה שיעור זה ל-105 אחוזי משרה בשנת 2016. בהקשר זה יצויין כי בשנים טרם חתימת הסכם השכר, 2011-2007, נותר ללא שינוי משמעותי היקף המשרה הממוצעת (נרשמה אף ירידה של 1 אחוז). יתכן כי הגידול בהיקף שעות העבודה של הרופאים בשנים שלאחר ההסכם משקף לפחות בחלקו את התמריץ החיובי שנוצר כתוצאה מהעלאת רכיב השכר השעתי. עם זאת, העובדה לפיה שיעור הגידול הממוצע בהיקף המשרה הציבורית לא היה דרמטי (באופן יחסי לתוספות השכר שניתנו במסגרת הסכם השכר החדש), נעוצה ככל הנראה בתופעה של dual practice. דהיינו, בשל העובדה שפתוחה בפני הרופאים האופציה של תעסוקה פרטית במקביל לציבורית, ובשל הסבירות להכנסה גבוהה יותר (לשעת עבודה) במרבית ההתמחויות במסגרת הרפואה הפרטית, התמריץ של הרופאים המומחים להרחיב משמעותית את שעות העבודה שלהם במסגרת בית החולים אינו גבוה. השערה זו מקבלת חיזוק מהממצא לפיו שיעור הגידול בהיקף המשרה הציבורית בקרב העשירון העליון היה הנמוך ביותר מבין כל העשירונים, בעוד עשירונים 5-2 רשמו את שיעורי הגידול הגבוהים ביותר. גורם נוסף שיש בו כדי להסביר את הגידול בהיקף שעות העבודה במסגרת הרפואה הציבורית נעוץ בבקרה הגבוהה יותר על שעות העבודה של הרופאים, אשר חויבו "בהחתמת שעון" במסגרת אותו הסכם שכר. ככל שאכן לחיוב ב"החתמת שעון" היתה תרומה לעלייה בהיקף המשרה הציבורית, זהו הישג עבור מי שהתעקשו לכלול סעיף זה בהסכם השכר האחרון (יש לשים לב שהיקף המשרה ב-2016 הינו מעל 100 אחוזי משרה. דהיינו, בממוצע, הרופאים נשארים מעבר לשעות העבודה "הרגילות", בעוד שקודם לכן, עפ"י דיווחי השעות שלהם, היו בהיקף של 95 אחוזי משרה).

אם בכל הקשור לצמיחת השכר מהרפואה הציבורית מתקבלת תמונה ברורה של עליית שכר ריאלית בכל עשירוני ההכנסה, הרי שבבחינת התפתחות השכר מרפואה פרטית בלבד, השונות בין העשירונים ניכרת באופן בולט. כך בעוד שבעשירון העליון נרשמה עליית שכר ריאלית של 88 אחוזים בעשור האחרון (במונחים כספיים עלה השכר הממוצע מרפואה פרטית בעשירון זה בחצי מיליון ש"ח) בשישה העשירונים הנמוכים עליית השכר מרפואה פרטית היתה זניחה במונחים כספיים, כאשר בשני העשירונים הנמוכים היא אף היתה שלילית (ירידה של 32 אחוזים בעשירון התחתון ושל 13 אחוזים בעשירון השני).

מה זה שב"ן, ואיך הוא משפיע על שכר הרופאים?

במונחים נומינליים מצטברים, סך תוספת ההכנסות מרפואה פרטית בעשור האחרון של 223 הרופאים הנמנים על העשירון העליון בעשרת בתי החולים הממשלתיים שנבחנו, עומדת על 0.7 מיליארד ש"ח, גבוה יותר מסך תוספת ההכנסות מרפואה פרטית בתשעת העשירונים הנמוכים גם יחד.

בהנחה שהתפלגות השכר בעשירונים בקרב בתי החולים הממשלתיים דומה לזו של כלל הרופאים בבתי החולים הציבוריים (בכלל זה של קופת חולים כללית ובתי החולים שערי צדק והדסה), אזי מתקבל שארבע מאות הרופאים הנמנים על העשירון העליון מקרב בתי החולים הציבוריים נהנו בעשור האחרון מתוספת מצטברת של כ-1.3 מיליארד ש"ח (במחירים שוטפים) הנובעים מהרפואה הפרטית בלבד.

לשם השוואה, סכום זה גבוה יותר מסך הרווח (ולא רק הגידול ברווח) לפני מס  שגרפו בעשור האחרון שלושה בתי החולים הפרטיים הגדולים גם יחד. מוקדם לקבוע האם בלימת הגידול המהיר בהכנסות מרפואה פרטית של רופאי העשירון העליון בשנת 2016 הינה בעלת אופי פרמננטי, אולם יש לזכור כי גם אם אכן חלה התייצבות ברמת ההכנסות מרפואה פרטית, זו התייצבה על רמה גבוהה כשלעצמה, של 1.1 מלש"ח בעשירון העליון. בהקשר זה יש לציין כי במחצית השניה של 2016, נכנסה לתוקף רפורמת "הסדר-החזר" של קופות החולים, זאת בהתאם להוראות חוק ההסדרים 2016. במסגרת רפורמה זו נקבע, בין היתר, כי החל מאחד ביולי 2016, יוכל מבוטח בביטוח משלים (של קופות החולים או חברות הביטוח) לבחור רופא מנתח מתוך רשימת מומחים הנמצאים בהסדר עם הקופה במסגרת שב"ן (למעט חריגים שיאושרו מראש ע"י משרד הבריאות). כל זאת תוך תשלום השתתפות עצמית אחת בגין כל רכיבי הניתוח. יודגש כי בעקבות הרפורמה לא ניתן לקבל החזר בגין ניתוח שבוצע ע"י רופא שאינו בהסדר (למעט חריגים). לפיכך, לא מן הנמנע כי לרפורמה זו היתה השפעה על ההאטה בקצב הגידול של ההכנסות מרפואה פרטית בעשירון העליון בשנת 2016.

הרפואה הפרטית משגשת

במחקר שנערך בבריטניה ב-2008 נמצא כי תחומי ההתמחות הפרוצדורליים (כגון כירורגיה פלסטית ואורתופדית), רפואת אא"ג ורפואת עיניים מובילים בהיקף הרפואה הפרטית. ממצאים דומים עולים גם מהניתוח שנערך בעבודה זו, ומוצגים בתרשים ש10. כך, בעוד שבכירורגיה פלסטית עומד משקל השכר שמקורו ברפואה הפרטית על 74 אחוזים מסך שכר הרופאים, ברפואת עיניים על 63 אחוזים וברפואת אא"ג ובכירורגיה אורתופדית על 50 אחוזים, במרבית תחומי ההתמחות האחרים לא עולה משקל השכר שמקורו ברפואה הפרטית על 30 אחוזים מסך השכר. בולטת במיוחד ההתמחות בהרדמה (מקצוע שהוגדר בהסכם השכר כמקצוע במצוקה אקוטית), בה עומד משקל הרפואה הפרטית על 6 אחוזים בלבד מסך השכר, שהוא כשלעצמו בין הגבוהים בתחומי ההתמחות (פועל יוצא של המחסור במרדימים). בהקשר זה יש לציין, כי אמנם בניגוד לתחומי התמחות אחרים, בהם יש לרופא אפשרות להפיק הכנסה פרטית גם במסגרת מתן שירותי יעוץ (ולא רק ע"י ביצוע ניתוחים במסגרת הפרטית), אפשרות זו אינה קיימת למעשה בתחום ההתמחות של הרדמה. אולם, עדיין יש דרישה למרדימים גם ברפואה הפרטית (במסגרת ניתוחים המתקיימים בבתי החולים הפרטיים).

הסיבה לכך שבכל זאת שיעור ההכנסות מרפואה פרטית בקרב מרדימים המועסקים בבתי החולים הממשלתיים הינו נמוך נעוצה בעובדה לפיה בדר"כ בתי החולים הפרטיים מעסיקים מרדימים באופן ישיר (לפיכך למרדים המועסק בבית חולים ממשלתי אין אפשרות מעשית לעבודה בהיקף משמעותי במסגרת הרפואה הפרטית).

גם אם בכירורגיה פלסטית, השיעור הגבוה של היקף העבודה הפרטית אינו מהווה בעיה למערכת הציבורית, הרי שבתחומי התמחות אחרים עלול היקף הרפואה הפרטית לגרום לתורים ארוכים במערכת הציבורית. עדות אמפירית לכך נמצאה במחקר שנערך ע"י Morris . ללא נתונים על זמני ההמתנה לניתוח ברפואה הציבורית, לא ניתן להשתמש בפרמטר זה כעדות אמפירית לקשר השלילי בין היקף ההכנסה מרפואה פרטית לזמינות הרופא במערכת הציבורית. עם זאת, ניתן ללמוד על קשר זה באופן עקיף באמצעות בחינת התפלגות הניתוחים בהתמחות מסוימת, בין אלו הנעשים במסגרת המערכת הציבורית לבין אלו הנעשים במסגרת הרפואה הפרטית. כך למשל, אחד הניתוחים השכיחים ברפואת עיניים הינו ניתוח קטרקט. עפ"י נתוני משרד הבריאות, נמצא כי בין השנים 2011-2007 (הנתונים העדכניים ביותר המצויים ברשותינו) הוכפל שיעור ניתוחי הקטרקט המבוצעים במימון פרטי. במונחים כמותיים, המוצגים בתרשים ש11, נמצא כי בעוד שמספר הניתוחים במימון ציבורי נותר ללא שינוי משמעותי, שולש מספרם של הניתוחים שהתבצעו במימון פרטי. לאור העובדה כי במהלך אותן שנים (2011-2007) גדלה האוכלוסיה בשיעור של 8 אחוזים, יש בממצאים אלו כדי לרמז על ירידה בזמינותם של ניתוחי הקטרקט במסגרת הרפואה הציבורית .

ממצא נוסף שיש בו כדי לרמז על התארכות התורים ברפואה הציבורית כתוצאה משגשוגה של הרפואה הפרטית ניתן למצוא בתרשים ש12, המתאר את הקשר השלילי בין ההיקף הממוצע של  משרה במסגרת הרפואה הציבורית לבין שיעור ההכנסות מרפואה פרטית בסך ההכנסות של הרופאים, לפי תחום התמחות. כך, בעוד שברפואת עיניים למשל, בה נמצא שיעור גבוה מאד של הכנסות מרפואה פרטית (63 אחוזים – הגבוה ביותר, למעט כירורגיה פלסטית), עומד היקף המשרה הממוצעת בסקטור הציבורי על 81 אחוזים בלבד, הרמה הנמוכה ביותר מבין כלל ההתמחויות, למעט דרמטולוגיה. מנגד, בתחום ההתמחות של הרדמה, בו משקל ההכנסות מרפואה פרטית הינו בין הנמוכים מבין כלל ההתמחויות (28 אחוזים), זאת על רקע יכולת מוגבלת להכנסות מרפואה פרטית, נמצא היקף המשרה הציבורית על אחת הרמות הגבוהות ביותר מבין כלל ההתמחויות (136 אחוזים) . בהנחה לפיה מידת החופש הניתנת לרופאי עיניים בבתי החולים הממשלתיים לקבוע את היקף שעות העבודה שלהם בבית החולים אינה שונה מהותית ממרבית תחומי ההתמחות האחרים, אזי יש בממצאים לעיל כדי להעיד על התמריץ הנמוך יותר בקרב רופאי העיניים לעבוד במשרה מלאה בבית החולים הממשלתי, לנוכח יכולת ההשתכרות הגבוהה יותר הפתוחה בפניהם במסגרת הרפואה הפרטית.

בניתוח נוסף שנערך נבחנה התפתחות השכר של הרופאים בבתי החולים בפריפריה לבין אלו שבמרכז. בהקשר זה יש לציין כי בדוח ה-  OECD מצוין כי אפשרות ל"העסקה כפולה" הינה אחד הגורמים המרכזיים להעדפה של רופאים להיות מועסקים באזורי המרכז/מטרופולין במדינות השונות. זוהי גם אחת הסיבות לכך שבמסגרת הסכם השכר של 2011 נקבע בין היתר כי רופא המועסק בית חולים בפריפריה ישתכר 20 אחוזים יותר מרופא בעל אותו הפרופיל המועסק בבית חולים במרכז הארץ. ניתן למצוא ביטוי לכך בתרשים להלן.

כך, בעוד שבשנת 2007, היה השכר הממוצע (מרפואה ציבורית ופרטית) של רופא בבית חולים בפריפריה נמוך ב-14 אחוזים מזה של רופא בבית חולים במרכז, הרי שבשנת 2016 השתווה שכר רופאי הפריפריה לרופאי המרכז. מעבר לכך, כאשר מפלחים את רכיבי השכר נמצא כי השכר מרפואה ציבורית של רופא בפריפריה היה גבוה ב-22 אחוזים מזה של רופא במרכז. זאת כאשר

ב-2007 היה פער שלילי של 4 אחוזים ביניהם. לא רק זאת, אלא שהיקף המשרה הציבורית הממוצעת בקרב רופאי בתי החולים בפריפריה נמוך מזה של רופאי בתי החולים במרכז (91 אחוזי משרה, לעומת 112 אחוזי משרה). ניתוח הממצאים מלמד כי פער זה נעוץ בהיקף משרה נמוך יחסית של הרופאים בפריפריה העוסקים גם בפרקטיקה פרטית, כאשר זו אינה זמינה באופן משמעותי בפריפריה עצמה.

אחד הנושאים הנמצאים במרכז הדיון בכל הקשור לאי שוויון בשכר, נוגע לעניין אי השוויון המגדרי, בכלל זה גם בענף הרפואה. מספר מחקרים שנערכו בתחום זה בעולם לא סיפקו תשובה חד משמעית למידת קיומם של פערי שכר מגדריים במקצוע הרפואה. רוב המחקרים בתחום מתקשים להפריד בין החלק בפערי השכר המוסבר ע"י העדפות שונות של עיסוק לבין החלק המוסבר ע"י מגדר בלבד ומשקף הפליה על רקע מגדרי.

כאשר בוחנים את פערי השכר המגדריים (לפני נטרול מאפיינים אחרים, כמו תחומי התמחות) בקרב הרופאים המועסקים בבתי החולים הממשלתיים נמצא כי בשנת 2016 היה שכר הגברים גבוה משכר הנשים בשיעור של 50 אחוזים. עיקר הפער מוסבר בהכנסות מרפואה פרטית (פער של קרוב ל-300 אחוזים), כאשר ברכיב השכר מרפואה ציבורית עומד הפער על 15 אחוזים (בהקשר זה יודגש כי לא נמצאו פערים בהיקפי המשרה הציבורית ובשנות הותק בין גברים לנשים). בהשוואה לשנת 2007 הצטמצם פער השכר הכולל (כמו גם זה הציבורי) בעשר נקודות אחוז. עם זאת, כפי שצוין, שיעור הנשים בעשירון העליון דווקא ירד.

הפערים בין רופאים לרופאות

הפערים בשכר הממוצע בין גברים לנשים מקרב הרופאים באים לידי ביטוי גם בשכיחות היחסית של הנשים מבין הרופאים בעשירוני השכר (דהיינו, פערי השכר הממוצע אינם כתוצאה מפערים בקצה העליון של התפלגות השכר). כך, בעוד ששיעור הנשים בקרב כלל הרופאים בניתוח זה עמד על 31 אחוזים, משקלם בעשירון העליון עומד על 9 אחוזים בלבד. אחד ההסברים האפשריים לפערי שכר אלו, מעבר לפערים אפשריים בהיצע שעות העבודה במגזר הפרטי, עשוי להיות מיוחס לבחירת התמחויות שונה בין נשים לבין גברים.

בולטת השכיחות היחסית הנמוכה של נשים בתחומי התמחות פרוצדורליים (אלו שגם מאופיינים בפוטנציאל השתכרות גבוה ברפואה הפרטית). עם זאת, גם כאשר מפלחים את תחומי ההתמחות ובוחנים את פערי השכר המגדריים, נמצא כי בכל ההתמחויות קיימים פערי שכר בין גברים לנשים, כאשר המשמעותיים ביותר הם בתחום היילוד והגניקולוגיה .

סיכום

לסיכום, הממצאים בעבודה זו, המבוססים על בסיס נתונים ייחודי המכיל מידע אודות ההכנסות משכר ברפואה הציבורית וברפואה הפרטית של כל אחד מהרופאים המועסקים בבתי החולים הממשלתיים, כמו גם מידע על תחומי ההתמחות שלהם ועל שנות הותק, מצביעים על עליית שכר חדה של 76 אחוזים (ריאלית) בעשור האחרון בשכר הרופאים, מזה גידול של 84 אחוזים בשכר מרפואה ציבורית, וגידול של 59 אחוזים בשכר מרפואה פרטית. כשני שלישים מהגידול בשכר מרפואה ציבורית התרכז בשנים שלאחר הסכם השכר האחרון (ב-2011), אם כי העובדה לפיה גם בשנים שלפני חתימת ההסכם (והשביתה שקדמה לו) נרשמה עלייה ריאלית בשכר הרופאים, מעבר לעליית השכר במשק (כמו גם מעבר לגידול בשכר עובדי ענפי ההיי-טק) יש בה כדי להציב בסימן שאלה את טענות השכר של הרופאים. עוד נמצא כי הסכם השכר היטיב במידה פחותה עם הרופאים בקרב שני העשירונים הנמוכים.

ממצא בולט נוסף העולה מעבודה זו הינו פערי השכר הגבוהים בין הרופאים בעשירון העליון לבין יתר הרופאים. בפרט בולטת בקרב רופאי העשירון העליון, אשר שכרם הממוצע עומד על קרוב ל-2 מלש"ח, העובדה לפיה חלק הארי (60 אחוזים) של השכר נובע מהרפואה הפרטית, גבוה משמעותית מיתר העשירונים. עובדה זו יש בה כדי לרמז על היותה של קבוצת רופאים זו הנהנית העיקרית מהגידול בהוצאה הפרטית על בריאות.

יועץ השקעות בבנק –  מה העבודה? כמה מרוויחים? והאם כדאי?

כמה מרוויחים סוכני הנסיעות? לא מה שחשבתם

כמה מרוויח רואה חשבון?