דברים שחשוב לדעת על ביטוח בריאות

מהו ביטוח בריאות קבוצתי? האם ניתן לתבוע את חברת הביטוח בלי לוותר על סודיות רפואית? מהו "כפל ביטוח"? כל אלה ועוד במדריך שלפניכם

ביטוח בריאות מאפשר למבוטח ליהנות ממגוון רחב של כיסויים רפואיים, בתמורה לתשלום פרמיה בסכומים נמוכים יחסית לטובת החברה המבטחת. במדינת ישראל, כלל האזרחים ותושבי הקבע מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי. יחד עם זאת, רבים רוכשים פוליסות ביטוח בריאות פרטיות. בשורות להלן נעסוק בסוגיות משמעותיות שחשחב להכיר ולדעת לפני רכישת פוליסת ביטוח בריאות ולפני הגשת תביעה בהתאם לפוליסה.

האם הגשת תביעה בפוליסה לביטוח בריאות כרוכה מחייבת ויתור על סודיות רפואית?

​על פי סעיף 23(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 לאחר הגשת תביעה, מוטלת על חברת הביטוח החובה לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותה כלפי המבוטח.

סעיף 23(ב) לחוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובת שיתוף פעולה עם חברת הביטוח, על מנת לאפשר לה לברר את חבותה.

לפיכך, בביטוח בריאות, רשאית חברת הביטוח לדרוש ממבוטח כי יחתום על כתב ויתור סודיות רפואית, על מנת שתוכל לברר את התביעה.

יש לציין, כי סעיפים 25-24 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 קובעים מה הם הסעדים שלהם זכאית חברת הביטוח במקרה שבו מבוטח אינו מקיים את חובתו לפי סעיף 23(ב).

לפיכך, אם מבוטח מסרב לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית, חברת הביטוח רשאית למצות את זכותה על פי הסעיפים הנ"ל.

האם חתם של חברת ביטוח – שאינו איש רפואה – רשאי לדחות  בקשה להתקבל לביטוח מטעמים רפואיים?

​דחיית בקשת הצטרפות לביטוח בריאות מטעמים רפואיים יכולה להיעשות על סמך מידע הנמצא בתיק רפואי של מועמד לביטוח, על ידי חתם של חברת ביטוח, גם אם אינו רופא וגם אם לא הועמדת לבדיקה רפואית. על פי החוק, חברת ביטוח שמסרבת לבטח אדם עם מוגבלות, חייבת למסור לו הודעה מנומקת בכתב עם תמצית בסיס הנתונים שעליהם התבססה בהחלטתה.

מהו ביטוח בריאות קבוצתי, לאיזה תקופה הוא נחתם והאם חברת הביטוח מחויבת להאריך אותו בתום תקופה זו?

ביטוח בריאות קבוצתי הוא חוזה לתקופה מוגבלת, בדרך כלל עד 5 שנים, שבו קבוצה של אנשים רוכשת ביחד מחברת הביטוח כיסוי ביטוחי זהה לכל החברים בקבוצה. ברוב המקרים לאחר סיום החוזה או יציאה מהקבוצה, ניתנת אפשרות להמשכיות. לעיתים יועץ ביטוח מלווה את הקבוצה בעת הרכישה, ובחלק מהמקרים היועץ מלווה את הקבוצה למשך מלוא זמן החוזה ונדרש לסייע בכל מחלוקת או תביעה.

אחת לתקופה החוזה מחודש במחיר שונה ובתנאים שונים, על פי ניסיון התביעות של הקבוצה. כלומר, אם החוזה נחתם לחמש שנים ובחמש השנים הללו התביעות של הקבוצה עלו על הפרמיה והוצאות הניהול של הביטוח, בעת החידוש יעלה מחיר הפוליסה לכל חברי הקבוצה.

משך תקופת הביטוח הנו על פי ההסכם שנחתם בין בעל הפוליסה לחברת הביטוח. כמו כן נקבעים במסגרת ההסכם התנאים לחידושו עם תום תקופת הביטוח. הארכת/הפסקת הביטוח תעשה בהתאם להוראות הפוליסה. במרבית הפוליסות לביטוח קבוצתי חברת הביטוח מתחייבת לתקופת ביטוח מוגבלת.

בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח 2002/3, חברת ביטוח המבטחת קבוצת מבוטחים בביטוח קבוצתי מחויבת לפרט ליחידי הקבוצה, כבר במועד כריתת חוזה הביטוח, את התנאים שבהם יוכל המבוטח להמשיך את הביטוח אם הביטוח הקבוצתי יסתיים.

כמו כן, בפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי שנמכרו או חודשו החל מיום 1.7.04, חברת הביטוח מחויבת להעניק למי שמבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי ברצף במשך שלוש שנים ובתנאים נוספים, אפשרות מעבר לפוליסת פרט לביטוח סיעודי לתקופת ביטוח של כל החיים, ללא בדיקת מצבם הרפואי מחדש.

כיצד ניתן להרחיב ביטוח בריאות קיים, והאם הדבר מצריך מילוי של הצהרת בריאות חדשה?

​חברת ביטוח רשאית לראות בבקשה להרחבת כיסוי ביטוחי רפואי משום בקשה לפוליסת ביטוח חדשה, ועל כן היא רשאית לבדוק אם מצבו הבריאותי של המבוטח השתנה בתקופה שחלפה מאז הצטרף לראשונה לביטוח ועד למועד שבו ביקש את ההרחבה.

מהו "כפל ביטוח"?

כפל ביטוח הינו מצב שבו למבוטח יש כמה כיסויים עבור אותו מקרה ביטוח ברבדים השונים (החוק, השב"ן, חברות הביטוח), או שיש לו כיסויים אצל ספקים של כמה חברות ביטוח (למשל, ביטוח פרטי וקבוצתי או  ביטוח בכמה חברות ביטוח).

כפל הכיסוי נוצר כאשר מדובר בכיסוי מסוג שיפוי, המעניק החזר הוצאות עד לסכום שהוציא המבוטח בפועל ולא יותר מהתקרה הנקובה בפוליסה. כאשר כפל הביטוח נובע מכיסוי אצל  כמה מבטחים, יקבל המבוטח החזר של הוצאותיו רק פעם אחת, והתשלום יתחלק בין המבטחים השונים.

כפל ביטוח לא יכול להתקיים בכיסוי מסוג פיצוי, המקנה תגמולי ביטוח קבועים מראש, המשולמים בקרות מקרה הביטוח, וללא תלות כלשהי בהוצאות שהוציא המבוטח.

כפל הביטוח נוצר לרוב מאי הכרת התנאים והזכויות ברבדים השונים ומחוסר ידיעה של המבוטח מהן הפוליסות שהוא כבר מבוטח בהן. מצב זה מביא לכך שמבוטחים משלמים לעתים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי.

למדריכים נוספים בנושא זה:

ביטוח בריאות – כיצד עושים את זה בצורה נכונה

מהם מרכיבי ביטוח בריאות פרטי בסיסי