לבדיקת ביטוחים - לחץ כאן!

האם כדאי לקנות ביטוח סיעודי של קופות החולים

ביטוח סיעודי הוא אחד מהמוצרים החשובים ביותר בתחום הביטוח – הוא אמור להבטיח לכם תמיכה סיעודית באם תצטרכו. זה לא פשוט, כי יש מבחנים למי צריך תמיכה, כמה ואיך? חברות הביטוח במקרים רבים מסרבות לתמוך במבוטח על רקע הגדרות שונות של סעיפי הביטוח, ובכל זאת – מדובר כמובן בביטוח חשוב.

ביטוח סיעודי ניתן לעשות בקופת החולים, בחברת הביטוח ובשניהם. מסתבר שהביטוח בקופת חולים הוא טוב מכמה סיבות. ראשית, חשוב להדגיש, הביטוח בקופת חולים יחסית זול וטוב, אבל עם כמה סייגים – חשוב לעשות זאת לפני גיל  49 – תקרת הגיל  שבו אפשר לרכוש את ביטוח הסיעוד של קופות החולים בתנאים המלאים, כלומר: הבטחה לתשלום של 5,500 שקל בחודש למטפל בבית, או 10,000 שקל בחודש לאשפוז במוסד, למשך תקופה של 5 שנים. בגיל מאוחר יותר תנאי הביטוח פחות טובים.

ביטוח כזה, נחשב הגון ובמחיר כלכלי, בעיקר מכיוון שהתנאים שלו פוקחו ובעצם נקבעו על ידי רשות שוק ההון והביטוח בראשות דורית סלינגר.

וכמה זה עולה?

בגיל 46 עד 50 זה עולה בקופת חולים כללית 69 שקל, ובקופת חולים מכבי 65 שקל בחודש. בחברות הביטוח הפרטיות זה עשוי לעלות כ-200 שקל (לאישה אפילו יותר). מעבר ליתרון במחיר, קיים כאן יתרון גדול ביחס של קופות החולים אליכם (לעומת היחס של חברות הביטוח. חברות הביטוח דוחות את התביעות של  המבוטחים בשיעור גבוה יותר מאשר  הדחייה של קופות החולים. חברות הביטוח משלמות בממוצע (משוקלל) 65% מתביעות ביטוח הסיעוד , בעוד בקופות החולים משלמים על 75% מהתביעות.  כלומר, לא רק שאתם משלמים זול יותר בקופות החולים, אתם גם מקבלים סיכוי טוב יותר שתביעתכם בעתיד תתקבל.

כך או אחרת, הביטוח הסיעודי של קופות החולים עומד להתייקר בשיעור של 6%-7%, כאשר מומחים בתחום מעריכים שמדי שנה תהיה התייקרות בשיעור כזה. הסיעוד בחברות הביטוח לא יכול להתייקר, אלא הוא לפי מה שחתמתם בתנאי הפוליסה. אלא שגם לאחר התייקרות כזו, נראה שעדיף כלכלית הביטוח הסיעודי בקופות החולים.

למה הביטוח הסיעודי מתייקר?

התייקרות הביטוח מיוחסת פשוט לחישוב אקטוארי של מכלול הסיכונים של חברות הביטוח, קופות החולים, כשהסתבר שהסיכוי להיות סיעודי הלך ועלה בשנים האחרונות, ובהתאמה הביטוח אמור להתייקר – ברגע שהסיכוי גדל, כמובן שסכום הביטוח צריך לגדול.

קופות החולים, על רקע זה, מתאמות את המחיר באופן שוטף, וחברות הביטוח שמראש (על פי הגדרת הפוליסה) אינן יכולות לעלות מחיר, מתאמות את המחיר לריאלי (כאילו היתה עלייה על פני שנים) וכמו כן, לוקחות מרווח ביטחון.  מעבר לכך, קיים שוני עקרוני בין שני הביטוחים. בקופת החולים למבוטחים יש מעין ערבות הדדית בין כל המבוטחים. הסיכון הביטוחי  הוא על המבוטחים עצמם –  בכל הקופות יש קרן שצוברת רזרבות כדי לממן את תשלומי הביטוח העתידיים. הקרן נצברת מכספי הפרמיות שמשלמים המבוטחים. היא אמורה לכסות סיכונים לתקופה של 100 שנה, והיא שייכת למבוטחים. היקף הנכסים הצבור בקרנות של קופות החולים הגיע כבר ל-4 מיליארד שקל, שרובם נצברו בשתי הקופות הגדולות – מכבי כ-2.3 מיליארד שקל וכללית כ-1.5 מיליארד שקל.

מנגד, בביטוחים של חברות הביטוח, הסיכון הביטוחי הוא על חברות הביטוח. אז נכון שזה התפקיד שלהם והעיסוק שלהם – ניהול סיכונים, אבל בסוף הדרך – הסיכון עליהם. ולכן, הם מתמחרים את הסיכון בפרמיה גבוה יותר.

ביטוח סיעודי בקופות חולים הוא הביטוח הפופולארי – הוא זול יחסית; שיעור התמיכה/ קבלה של התביעות גבוה (75%), לעומת ביטוחים פרטיים (מעל 60%); הביטוח הסיעודי לפני הרפורמה היה  תקף ל-5 שנים ולא לכל משך החיים הסיעודיים (כמו שיש בפוליסות של החברות הפרטיות), ובכל זאת הוא סיפק את רוב ציבור המבוטחים – קרוב ל-4 מיליון מבוטחים יש בביטוח סיעודי דרך קופות החולים, בעוד שבביטוח סיעודי פרטי (קולקטיבי – של ארגונים, וועדים ועוד, ופרטי לחלוטין) יש על פי הערכות כחצי מיליון.

לכתבה: חברות הביטוח דוחות 40% מהתביעות הפרטיות; דרך קופות חולים סיכוי התביעה גבוהים יותר

הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים אינו חלק מהשירותים הסטנדרטיים שמספקת הקופה. זה סוג של שרות פרמיום שמספקת הקופה לצד שירותים נוספים. הביטוח הזה הוא סוג של הסכם קולקטיבי בין קופת חולים לכלל המובטחים והתנאים יכולים להשתנות עד שתגיעו  (ונקווה שלא) למצב סיעודי. בפועל לא רק שהם יכולים להשתנות, התנאים משתנים…

ביטוח סיעודי – בכמה יעלה הביטוח דרך קופות חולים?

הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, החליט ב-2016 להפוך את כל הפוליסות של קופות החולים לפוליסות אחידות. לא עוד מספר אפשרויות ומצבים, אלא פוליסה אחת, עם תנאים ברורים. זה אמנם מפשט את התחום המורכב והמסובך הזה, ונראה שהפוליסה האחידה דרך קופת חולים תהיה עדיפה על הפוליסה הקיימת, אלא שהיא גם תהיה יקרה יותר  (אפילו משמעותית).

בפברואר 2016 בהמשך להוראה של הפיקוח על הביטוח, הופסק שיווק של פוליסות ביטוח בריאות שונות, וחברות הביטוח יצאו בפוליסה אחידה (בהתאם לתנאים של הפיקוח על הביטוח); בקרוב יופסקו פוליסות ביטוח סיעודי שונות של הקופות ותהיה פוליסה אחידה ומוכתבת. החברות מעין יתחרו על המחיר. אבל יש הבדל גדול בין שתי ההתערבויות של הפיקוח – בביטוח בריאות דרך חברות הביטוח היה סוג של עושק, הציבור קיבל בחזרה על כל שקל שהושקע בביטוח קצת יותר מ-40 אגורות. ולכן ההתערבות היתה במקום, בביטוח הסיעודי דרך קופות חולים המצב שונה – קופות החולים עושות עבודה טובה בהתמקחות מול חברות הביטוח, והעלות של הביטוח נחשבת נמוכה יחסית. הפעם, ההתערבות היא לא כדי להוזיל את המחירים. ההיפך – המחירים צפויים לעלות. במסגרת הפוליסה החדשה שתהיה קבוצתית יצרפו יותר מ-100 אלף קשישים לפוליסה (קשישים אלו היו בפוליסה קבוצתית שבפועל נסגרה בהוראת האוצר, והפתרון של האוצר הוא לצרפם לפוליסה של קופות החולים). כתוצאה מההצטרפות הזו, העלות טיפול של הקשישים מעין תיפול על הפוליסה הקבוצתית ותייקר אותה.

מעבר לכך, במקביל לרפורמה בביטוח הסיעודי, יצטרכו הקופות לבדוק את מצבן של הקרנות האמורות לממן את הטיפול בסיעודיים. בפועל, 20% מעלות הטיפול בסיעודיים תהיה מבוטחת ותתקבל מחברת הביטוח, אבל התשלומים השוטפים של הציבור לביטוח הסיעודי אמורים לממן את הרוב (80%). הקופות לא בדקו, בשנים האחרונות, את הקרנות האלו והאם הם מספקות , סביר להניח שלא – האוכלוסייה הולכת ומזדקנת, עלויות הסיעוד הולכים וגדלים, ומה שהציבור מפריש לביטוח הסיעודי כנראה לא מספיק.

העלויות סיעוד לא מכוסות בכספים שנמצאים בקרנות, והמשמעות היא שקופות החולים יצטרכו לעלות את סכום הביטוח – על פי הערכות עלות הביטוח הסיעודי בקופות תעלה בין 20% ל-50% ואף יותר מכך.

הפיקוח על הביטוח מסביר שהפוליסה תהיה טובה יותר מהקיימת, וברורה יותר. ואמנם, הפוליסה האחידה מפשטת את המצב הקיים. אחרי הכל, ברגע שיש כמה סוגים של פוליסות נוצר בלבול רב, אי אפשר באמת להבין מה כל אחד מקבל, ואי אפשר להתחרות על המוצר, כי זה לא מוצר זהה. ההבדלים בביטוחים הסיעודיים מנעו אפשרות של מעבר מבוטחים מפוליסה לפוליסה (מקופה לקופה). זה עומד להשתנות –  פוליסת סיעוד אחידה הופכת את המוצר של כל אחת מהקופות למוצר זהה, ומאפשרת הגברת תחרות בין הקופות, ומעבר של מבוטחים בין הקופות (הקבלה לביטוח הסיעודי החדש תהיה אוטומטית).

מבוטחי מכבי נפגעו

וחשוב להדגיש – ככלל, הפוליסה האחידה תהיה טובה יותר, אבל לא בכל מצב ומצב. למשל – בפוליסה של מכבי ניתנו תנאים טובים בקבלה של נכים בכיסא גלגלים, ילדים אוטיסטים, וחיילים משוחררים. האחדה של התנאים תפגע בקבוצות האלו (בתנאי הקבלה שלהם לפוליסה). מעבר לכך, בקופת חולים מכבי התאפשר להתקבל  בגיל מאוחר (בפיצוי קטן יותר) וגם בהטבות ותשלומים היה בפוליסה שלהם יתרו. זה כבר לא יהיה.

בפועל, בשנה הראשונה לאחר איחוד הפוליסות לפוליסה אחת,  עלות הביטוח לא תשתנה. לאחר שנה, קופות החולים ייצאו במכרזים חדשים, כדי לבחור את חברת הביטוח שתנהל את הביטוח הסיעודי. על פי ההערכות של קופות החולים עצמן המחירים יעלו בעשרות אחוזים – בין 20% ל-50% ואולי אף מעבר לכך.

כך או אחרת, הפוליסות האחידות הם חבל הצלה למבוטחים – הקופות כפי שהדגשנו למעלה מציעות ביטוח סיעודי נוח במיוחד עד גילאי 49. המחיר אמנם עשוי לעלות, אבל הוא עדיין רחוק מאוד מהמחיר של חברות הביטוח

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

למדריכים נוספים:

חברות הביטוח דוחות מעל 40% מהתביעות לביטוח סיעודי פרטי; מה עושים?

ביטוח סיעודי – יתרונות וחסרונות

ביטוח סיעודי – האם ביטוח לאומי מספיק? ומהו הביטוח הנפוץ ביותר?