מעודכן ל-08/2022

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

חדש – מחשבון ביטוח בריאות

ביטוח בריאות – מה זה אומר? האם יש לכם בכלל?  האם הוא כדאי לכל אחד? ואיך אתם יכולים לבחור בביטוח הבריאות הטוב והזול ביותר?

במדריך שלפניכם תוכלו לקרוא את כל מה שרציתם לדעת על ביטוחי בריאות ועל ההתפתחויות בשוק הזה, ונתחיל דווקא מהסוף, כלומר  בהתפתחות העדכנית ביותר שחלה בו.

הרפורמה של 2021 בתחום ביטוחי הבריאות

באוקטובר 2021 פרסמה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון את רפורמת ביטוחי הבריאות להערות הציבור. ההוראות כוללות מבנה חדש לשוק ביטוחי הבריאות שבבסיסן פוליסת בריאות בסיסית אחידה, איכותית ומקיפה הכוללת כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. חברות הביטוח והסוכנים יחויבו לשווק למצטרפים לביטוח קודם כל את הפוליסה האחידה אשר תהווה את הרובד הראשון הבסיסי של כלל ביטוחי הבריאות הפרטיים, לפני הצעת הרחבות למוצרי ביטוח בריאות אחרים.

בתאריך 28.03.22 פרסמה רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון, את הנוסח הסופי של הרפורמה. הרפורמה תיכנס לתוקף בתאריך 01.12.2022, ותהפוך למחייבת עבור כל חברות הביטוח.

הפוליסה האחידה והבסיסית תאפשר לחברות הביטוח להתחרות על מחיר המוצר ביתר שאת. עם זאת, הרפורמה תאפשר להציע למבוטח כיסויים שונים ומגוונים בתחום הבריאות על פי צרכיו הייחודיים, במטרה להוביל להרחבת המענה הביטוחי לצרכן והגברת התחרות בשוק הביטוחים הרפואיים בישראל.

עיקרי הרפורמה

–  יצירת פוליסת בריאות בסיס אחידה: הפוליסה האחידה תורכב מפוליסת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, פוליסת תרופות מחוץ לסל ופוליסת ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. ישנה אפשרות להרחבת הפוליסה הבסיסית בכיסוי לניתוחים בישראל.

–  שיווק פוליסות ביטוח נוספות: מעל פוליסת הבסיס האחידה, ישווקו מגוון פוליסות בריאות נוספות. המבחר יכלול פוליסות תכניות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, בהשתתפות עצמית נמוכה מזו הקיימת ברובד הבסיס ומשולמות מהשקל הראשון ללא תלות בתכנית השב"ן, וכן פוליסה אמבולטורית שתחולק לתשעה סעיפים.

–  תשעה סעיפים אמבולטוריים קבועים: תשעת הסעיפים האמבולטוריים הקבועים נועדו להגביר את מגוון הביטוחים הקיימים לצד מניעת מצב של כפל כיסויים בין המוצרים. זאת על מנת לדייק את התיק הביטוחי של המבוטח בהתאם לגילו ולצרכיו. מכירת ביטוח אמבולטורי תתאפשר בתנאי שהמבוטח מחזיק בפוליסה בריאות בסיס אחידה, לאו דווקא בחברה בה הוא מעוניין לרכוש את מוצרי הביטוח האמבולטורי. אפשר לרכוש פוליסת ביטוח אחידה בחברה אחת, ואת הביטוח האמבולטורי כאמור לרכוש בחברה אחרת.

–  איסור מכירת כפל ביטוח: כיוון שקיימת כפילות בין כיסויים המוענקים במסגרת מוצרי בריאות פרט שונים מסוג שיפוי, נאסרה מכירת פוליסת בריאות פרט למועמד לביטוח שיש ברשותו פוליסת פרט המעניקה לו כיסוי ביטוחי דומה. לצד זאת, נפתחה האפשרות "לשדרוג" מוצרים קיימים למבוטחים שלא ירצו לבטל את המוצר שברשותם, או שלא יוכלו לרכוש מוצר מסוים משיקולי חיתום.

–  שיעור הנחות קבוע: יינתנו הנחות בשיעור קבוע לתקופה של עשר שנים לפחות. דבר שיסייע למועמד לביטוח להשוות בין הפוליסות בחברות השונות.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ד"ר משה ברקת, אמר: "הרפורמה בביטוחי הבריאות מהווה צעד משמעותי בסטנדרטיזציה ופישוט מוצרי הביטוח הבסיסיים והקריטיים בתחום הבריאות לכלל המבוטחים, במטרה להוזיל את עלות ביטוחי הבריאות הבסיסיים למבוטחים ולהגביר את התחרות בתחום. הרפורמה נועדה גם לשפר משמעותית את המענה של ביטוחי הבריאות לצרכי המבוטחים. זהו צעד שנעשה לאחר עבודה מעמיקה ובחינה ממושכת ומקיפה של השוק, לאחר התייעצויות עם שלל הגורמים השונים בשוק ביטוחי הבריאות לרבות אקדמיים, מתווכים ורופאים. פוליסת הבסיס האחידה שמה דגש מרכזי על הגנה מיטבית עבור כל מי שיידרש לה בעת קרות מקרה הביטוח בעיקר למקרי הביטוח שעלותם גבוהה זאת לצד רבדים נוספים שישכללו את השוק, יגבירו את מגוון הכיסויים המוצעים לציבור ויפסיקו את כפל הביטוחים לאלתר לטובת כלל אזרחי ישראל".

רפורמת הביטוחים של 2016

לרפורמה של 2021 קדמה רפורמה מקיפה שהופעלה בפברואר 2016. שתי הרפורמות חולקות קווי דמיון. על פי אותה רפורמה, חויבו חברות הביטוח לשווק פוליסה בסיסית בעלת שני מרכיבים משמעותיים, אשר מהווים את עיקר ההוצאה – בחירת רופא מנתח וחוות דעת רפואית. התנאים של הפוליסה היו אחידים בין כלל החברות, כך שהתחרות תהיה רק על המחיר. חברות הביטוח יוכלו לשווק מוצרים נוספים, אך מבלי לכלול בהם את שני המרכיבים של הפוליסה הבסיסית – בחירת רופא מנתח, וחוות דעת רופא. כל אלה נועדו לבלום את כפילות הביטוחים בשוק הבריאות.

בעקבות הרפורמה, ההערכה הייתה שרבים כנראה יעדיפו להחזיק ביטוח משלים של קופת חולים, בתוספת קטנה יחסית של חברת ביטוח, שתכלול  מרכיב של תרופות מחוץ לסל וכיסוי בגין "קטסטרופות".

הפוליסות החדשות והיתרונות שלהן

לפוליסות החדשות שמשווקות בהתאם לתנאי הרפורמה יש תוקף של שנתיים בלבד, עם אפשרות לחדש אותן בתום המועד. לאחר תקופה של שנתיים, חברת הביטוח רשאית לשנות את התנאים ואת המחירים, כאשר  עליית מחיר הפוליסה עד 20% אינה מחייבת אישור רגלוטורי.  עם זאת, המבוטח לא יצטרך בסיום השנתיים לעבור חיתום רפואי מחדש (אישור רפואי / בדיקה רפואית). האם פוליסה לשנתיים היא מהלך חכם? מצד אחד, זה דווקא עשוי להגביר את התחרות – בכל שנתיים, הלקוח יכול לחפש מקומות נוחים וזולים יותר. אך מצד שני,  יכול להיות שבסוף התקופה תהיה מעין עלייה אוטומטית של 20%, ואולי המתכונת הישנה עדיפה – גם אם יקרה יותר, המחיר בה הוא סגור לחלוטין.

משמעות ההסדרה של תחום הבריאות

למה בכלל מסדירים באוצר את תחום ביטוח הבריאות?

ובכן, מסתבר שלרוב לקוחות הביטוח הפרטי יש כפל ביטוחים – יש להם ביטוח משלים מקופ"ח, לצד ביטוח בחברת הביטוח. מדובר בסכום מיותר שנזרק מבחינת הלקוח לפח. חברות הביטוח כמובן נהנות מכך – הם מקבלות כסף על חלק ממוצר שהם כנראה לא יידרשו לו (כי הוא מסופק אצל קופות החולים).

מה זאת פוליסה אחידה?

הרפורמה בביטוחי בריאות מושתת על רעיון הפוליסה האחידה שתכסה שני מרכיבים עיקריים – בחירת רופא מנתח וקבלת חוות-דעת רפואית נוספת מרופא מומחה. התשלום  , חשוב להדגיש יהיה אחידבכל חברת ביטוח. כל חברה תתמחר מחיר זהה לכל המבוטחים שלה, לפי קבוצת גיל. המחיר יכול להשתנות רק לאחר שנתיים במקסימום של עד 20% או 120 שקל בשנה.

מעבר לכך,  במסגרת הרפורמה חברות הביטוח לא יורשו להתנות הצטרפות לפוליסת ניתוחים ברכישת כיסוי ביטוחי אחר או שירות אחר כלשהו. כלומר, זה לא רק שהמוצר מוסדר וברור ומחירו אחיד, אי אפשר להשפיע על מחירו בדרך עקיפה, אי אפשר למכור חבילות ולהשפיע ולהתנות את מחירו במכירה ושרות אחרים.

מה עם הפוליסות הקיימות?

המבוטח יוכל להמשיך בביטוח הקיים ללא שינוי, אך הוא יכול להחליט לעבור לפוליסה האחידה. המעבר יתאפשר ברוב המקרים ללא חיתום מחדש, עם רצף ביטוחי (אך לא תמיד – צריך לבדוק).

הר הביטוח – ככה תעשו סדר בביטוחים

"העיקר הבריאות" – זו כמובן לא קלישאה, אבל לא יזיק גם שאם כבר קורה משהו (חס וחלילה) שנהיה מבוטחים היטב.   בשנים האחרונות ובמיוחד בשנה, אנחנו מוצפים בפניות מסוכנות או חברת ביטוח כזאת או אחרת המציעות לנו לרכוש או לשדרג ביטוח בריאות פרטי. השיחות האלו הן בדרך כלל מפחידות – "מה יותר חשוב מהבריאות? אי אפשר לסמוך על קופת החולים, הביטוח המשלים לא מכסה תרופות מהסוג שדווקא להן תזדקקו חלילה," מדגישים סוכני המכירות. הם גם טורחים להמחיש את חשיבות הביטוח בדוגמאות מבהילות ומשכנעים לא מעט מאיתנו. ואכן, הפחד לצד התפקוד הבעייתי של שירותי הבריאות הציבוריים – הם שמזינים בהצלחה רבה את תעשיית ביטוחי הבריאות הפרטיים בארץ כמו בעולם כולו.

תעשיית ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל צמחה במאות אחוזים בעשור האחרון. על פי נתוני בנק ישראל שפורסמו בסוף 2014, הוציא הציבור הישראלי כ- 2.6 מיליארד שקל על ביטוחי בריאות פרטיים בשנת 2003, ואילו ובשנת 2012 זה כבר הגיע ל־7.1 מיליארד שקל. ההערכה היא, שכ-40% מהציבור בישראל מבוטח בביטוחי בריאות פרטיים.

רפורמה חדשה תשנה את פני שוק ביטוחי הבריאות

פוליסת ניתוחים אחידה וקצובה בזמן

הסיבה לסערה בשוק ביטוחי הבריאות והמתקפה האגרסיבית של החברות על לקוחותיהן ועל לקוחות פוטנציאליים אחרים היא הרפורמה הצפויה בענף זה. הרפורמה שאמורה להיכנס לתוקף ב-1 בדצמבר 2015 תשנה את פני שוק ביטוחי החיים כפי שהוא מוכר כיום. הרפורמה גובשה במשרד האוצר, באגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון, בעקבות המלצות ועדת גרמן (יעל גרמן, שרת הבריאות הקודמת. ר.מ.) על פי הרפורמה ובהוראת המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, יעברו כל חברות הביטוח לשיווק של פוליסת בריאות אחידה בכל תחומי הכיסוי המרכזיים בביטוחי הבריאות – ניתוחים פרטיים, והתייעצויות עם רופאים בארץ. הפוליסה האחידה תוכתב על ידי הפיקוח על הביטוח ותהיה קצובה בזמן – שנתיים, ולא תימכר לכל החיים כמו שנהוג כיום. חברות הביטוח יוכלו לחדש באופן אוטומטי את פוליסת הביטוח בהודעה מראש למבוטח בתנאי שהמחיר לא יעלה ביותר מ-20%. גם הכיסויים הנוספים בפוליסות ביטוח בריאות פרטיות יהיו קצובים בזמן, כמו בביטוחי הבריאות הקבוצתיים במקומות עבודה, בלי קשר לפוליסות הניתוחים האחידה. הפוליסה האחידה תוחל על כל פוליסות ביטוחי הניתוחים וההתייעצויות בארץ של חברות הביטוח, כולל ביטוחים קבוצתיים. תמחור הפוליסה האחידה ייעשה לפי פרמיה אחידה לכל קבוצת גיל. עם זאת, האוצר מתיר לחברות גמישות כלשהי בתמחור, בהתאם לקריטריונים של מין, מצב רפואי קיים ופרמטרים המצביעים על סיכון ביטוחי צפוי (שיאושרו על ידי האוצר). על חברות הביטוח ייאסר להתנות הנחות ברכישת כיסוי ביטוחי נוסף.

מה כוללת הפוליסה האחידה

הפוליסה האחידה תכלול כיסוי של עד ארבע התייעצות עם רופא מומחה מדי שנה, תשלום עלות שכר הרופא המנתח, תשלום מלוא הוצאות הניתוח בבית חולים פרטי ותשלום מלוא העלות של טיפולים מחליפי ניתוח. עם זאת, חברות ביטוח גדולות (עם נתח שוק של יותר מ-6%) יורשו לשלם למבוטח רק על התייעצויות, ניתוחים וטיפולים שנעשו על ידי רופא שיש לו הסדר עמן. חברות קטנות יותר יוכלו לשלם החזרים גם על טיפול אצל רופאים שאינם בהסדר עמן.

בנוסף, האוצר גם יגביל את סכומי ההשתתפות העצמית שניתן יהיה לגבות מהמבוטח.

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

מה הביא לצורך ברפורמה

על פי פרסומים של משרד האוצר, מאחורי הצורך בשינוי הדרמטי בשוק ביטוחי החיים עומדות מספר סיבות.

דינמיות בענף ביטוחי הבריאות

הסיבה הראשונה היא הדינמיות של ענף הבריאות שבו הטכנולוגיה משתנה כל העת, כמו גם השינויים בכיסויים המובטחים בסל התרופות הממלכתי או בביטוחים המשלימים של קופות החולים. כלומר, מבוטח ששילם על ביטוח במשך 20 שנה עלול למצוא בעת תביעה כי אין לו כיסוי לתרופה או לטכנולוגיה חדשה שאיננה בפוליסה; כמו כן, במשך השנים טכנולוגיות ותרופות חדשות נכנסות לסל הביטוח הממלכתי והמבוטח ממשיך לשלם עליהן ללא צורך לביטוח הפרטי.

מחיר ביטוחי בריאות פרטיים

הסיבה השנייה היא המחיר של ביטוחי הבריאות הפרטיים, שנחשבים יקרים במיוחד בגלל פרמיית הסיכון הגבוהה; חברות הביטוח גובות מראש מחיר גבוה מאוד, שלדעתן יכסה אותן בכל מקרה בקרות הביטוח לאחר עשרות שנים.

חבילות ביטוח ורכישת ביטוחים שאינם נחוצים

בנוסף, נכון להיום ביטוחי הבריאות משווקים בחבילות ביטוח, במסגרתן מועמד לביטוח מחויב לרכוש כיסויים ביטוחיים שונים שאינם בהכרח קשורים לכיסוי אותו ביקש לרכוש, ויתכן כי הוא אינו מעוניין בהם. ברוב המקרים המבטח לא מציג למועמד במעמד ההצטרפות לביטוח את העלות הנפרדת של כל כיסוי שנכלל בחבילה, כך שלמבוטח אין יכולת להשוות בין עלות הכיסויים אצל מבטחים שונים. כמו כן, שיווק הביטוח בחבילות של כיסויים שונים, כאמור, עלול להביא לכך שהמבוטח גם אינו מודע לזכויות כמו אפשרויות הביטול של חלק מהכיסויים שרכש, ללא צורך לבטל את כל החבילה. על פי הרפורמה שגובשה, למבוטחים תתאפשר רכישה בנפרד של כיסוי לניתוחים, כיסוי להשתלות, כיסוי לתרופות וכיסוי למחלות קשות. חברת הביטוח לא תוכל להתנות הנחה בתכנית מסוימת ברכישה או באחזקתה של תכנית אחרת, וכן יתאפשר ביטול כיסויים שנרכשו כחבילה מאוגדת כאמור.

הר הביטוח – ככה תעשו סדר בביטוחים

התועלת המיידית ללקוח בתחום ביטוחי הבריאות

הרפורמה תוזיל הפוליסות בכ-30%

לאחר כניסת הפוליסה האחידה לתוקף, בכוונת האוצר לפרסם מחשבון השוואה בין מחירי הפוליסות. באוצר מעריכים, כי הרפורמה והמחשבון צפויים להפחית כ-30% מהתשלום בגין פוליסת בריאות פרט ממוצעת בישראל למשפחה, ביחס לקיים היום. לא ברור איך תתקיים הוזלה שכזאת, אם חברות הביטוח מורשות לייקר את הפוליסה בכל שנתיים; התקווה באוצר היא שהתחרות בשוק, הסרת פרמיית הסיכון מהמחיר וכן פרסום עתידי של פוליסה אחידה — יביאו לתחרות מחירים בביטוחי הבריאות.

מעבר לפוליסה האחידה

עם תחילת יישום הרפורמה, חברות הביטוח יהיו חייבות לפנות לכל מי שמבוטח אצלן בפוליסת פרט לביטוח ניתוחים ויציעו לו לעבור לפוליסת הניתוחים האחידה, "בתוך הצגת עיקרי ההבדלים בין הפוליסה הקיימת לפוליסה התואמת", לכל הפחות ביחס להבדלים בפרמיה ובכיסויים ובחריגים.

איך ניראה שוק ביטוחי החיים שלנו?

ביטוחי הבריאות בישראל מחולקים לשלושה רבדים:

1. ביטוח הבריאות הממלכתי שהוא דווקא מהמוצלחים בעולם, אך רוב האנשים חשים כי אין הוא מספק. מחסור בציוד ובכוח אדם ובירוקרטיה מסורבלת מביא להמתנה ארוכה לטיפולים וניתוחים.
2. שב"ן (שירותי בריאות נוספים), שהם כיסויי ביטוח משלימים לטיפולים רפואיים שונים, ניתוחים פרטיים, התייעצות עם מומחים או תרופות, שאינן נכללות בסל הבריאות. הכיסויים והפרמיות די דומות בפוליסות הקופות השונות). שמות המסלולים של קופות החולים הם: שירותי בריאות כללית – "כללית מושלם"; מכבי שירותי בריאות – "מכבי מגן"; קופת חולים מאוחדת – "מאוחדת עדיף"; קופת חולים לאומית – "לאומית כסף". הפרמיות מסתכמות בכמה עשרות שקלים למבוטח בחודש. אפשר להשוות את הביטוחים המשלימים של הקופות באמצעות האתר הייעודי של משרד הבריאות: call.health.gov.il.

חשוב לדעת שבניגוד לחברות הביטוח הפרטיות, קופות החולים בישראל מחויבות על פי חוק לצרף אליהן כל אדם שמבקש זאת, מבלי להתייחס כלל למצבו הבריאותי. תעריפי ביטוח בריאות משלים של קופות החולים הם אחידים לכל קבוצת גיל, ואינם נגזרים ממצבו הבריאותי של החבר (בניגוד לביטוחי בריאות פרטיים). ברוב המקרים יש לשלם השתתפות עצמית בעת שימוש בשירותים הכלולים בכיסוי הביטוחי המשלים של קופות החולים השונות. אין פיצוי או שיפוי כספי במסגרת השב"ן, מה שכן קיים בביטוחים הפרטיים המסחריים. אגב, כ-80% ממבוטחי הקופות רכשו גם ביטוח משלים, בין היתר, גם מתוך סברה רווחת, שמי שיש לו ביטוח משלים נהנה מיחס טוב יותר בקופה…

עוד שיטה לסחוט כסף מהלקוחות

לרובד השב"ן, שהפך מקור הכנסה חשוב מאד לקופות החולים, הוסיפו הקופות רובד עליון של ביטוח משלים" כמו "פלטינום" בכללית, "מכבי שלי" במכבי, "מאוחדת שיא" ו"לאומית זהב". עוד שיטה לסחוט כסף מלקוחות הקופות; הביטוחים האלה מעניקים תמורת תשלום יקר יחסית והשתתפות עצמית, כמובן, שירותים שנחיצותם לרוב הציבור די בספק; טיפולי שיניים יקרים, טיפולים אסתטיים כמו ניתוחים פלסטיים, רפואה אלטרנטיבית, בדיקות הריון ייחודיות, אימוני כושר, הסרת משקפיים בלייזר ואפילו הסרת שיער ועוד.

3. ביטוחי בריאות פרטיים של חברות הביטוח הפרטיות. מדובר בחוזה ביטוח בין המבוטח לבין חברת הביטוח, אשר מעניק כיסויים ביטוחיים ופתרונות למצבים רפואיים מורכבים, כמו ניתוחים בחו"ל, השתלות בחו"ל, תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות ואף בשב"ן, או שירותים נוספים הנכללים רק באופן חלקי בביטוח הבריאות הממלכתי ובשב"ן. במסגרת כתבה זו, נתמקד בפוליסות הפרט ולא בביטוחים הקבוצתיים הניתנים במסגרת מקומות עבודה, למשל.

מהו ביטוח בריאות?

ביטוח בריאות הינו חוזה בין חברת הביטוח למבוטח. לכן, יש להקפיד שתהיה בידיכם הפוליסה/החוזה החתום בשעת תביעה, גם אם עברו 20 שנה מאז רכשתם אותה. החברה מחויבת על פי חוק להמציא לידיכם את הפוליסה שרכשתם מייד לאחר הרכישה; אם לא עשתה זאת, והיא דוחה תביעה שלכם בעת צרה, אתם יכולים לתבוע ולזכות בתביעה משפטית נגדה. תנאי הפוליסה ותעריפיה מאושרים על ידי המפקח על הביטוח. חברת הביטוח אינה יכולה לבטל את הפוליסה באופן שרירותי, אלא רק  במקרה שהמבטח לא שילם את דמי הביטוח או במקרה שהמבוטח העלים עובדה משמעותית שידיעתה הייתה גורמת לחברת הביטוח שלא לקבלו לביטוח. פעילות חברות הביטוח מוסדרת מבחינה חוקית באמצעות חוק הפיקוח על עסקי הביטוח, חוק חוזה הביטוח, וכן באמצעות חוזרים, תקנות וצווים של המפקח על הביטוח. הפוליסות חייבות לעמוד בכל ההסדרים החוקתיים הקיימים, וכל שינוי בהן מחייב אישור מראש של המפקח. תפקידו המרכזי של המפקח הוא להגן על כל מבוטח הרוכש במיטב כספו פוליסה לביטוח בריאות, והוא מגדיר תקנות בכל הנושאים הקשורים בהגנת המבוטח בהם גילוי נאות ומלא של התנאים המחייבים את המבטח.

ביטוח מהשקל הראשון = כפל ביטוח

יש שני סוגים בביטוחי הבריאות הפרטיים – האחד נקרא ביטוח בריאות "מהשקל הראשון" שבא לכסות את המבוטח על כל עלות ההליך הרפואי. במקרים בהם המבוטח עובר ניתוח שקופת החולים שלו אינה מכסה במסגרת השב"ן, חברת הביטוח צריכה לשאת בעלות הניתוח החל "מהשקל הראשון". ההוצאות בגין הניתוח שמציעות החברות כוללות בדרך כלל הוצאות אשפוז, שכר מנתח, שירותי הסעה באמבולנס, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז ושכר רופא מרדים. בנוסף לכך יכולות חברות הביטוח להציע כיסוי גם עבור הוצאות נוספות כגון פיזיותרפיה, התייעצויות נוספות לפני או אחרי הניתוח ועוד. יש גם פוליסות המכסות גם ביצוע ניתוח בחו"ל וההוצאות המכוסות בפוליסות אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון טיסה וכיו"ב.

ואולם, יש מקרים בהם השירותים המכוסים בפוליסה זו חופפים את השירותים אותם מעניק השב"ן. לכן, במקרים רבים בהם המבוטח נזקק לניתוח או טיפול יקר אחר, הוא מתומרץ בידי חברת הביטוח להפעיל דווקא את הביטוח המשלים של הקופה שלו, תוך הבטחה לפיצוי כספי מחברת הביטוח. לדוגמה מקרה שהציגה מכבי בפני חברי ועדת גרמן. הם תיארו אדם שצריך לעבור ניתוח שעלותו 8,500 שקל, וכמו מאות אלפי ישראלים מחזיק בשני ביטוחים: ביטוח משלים של קופת החולים וביטוח מסחרי פרטי. אם ינצל רק את המשלים – יידרש לשלם עבור הניתוח השתתפות עצמית של 1,500 שקל. אם ינצל רק את הביטוח הפרטי – לא יידרש לשלם מאום, וחברת הביטוח תכסה את מלוא עלות הניתוח. אך כשהחולה פונה לחברת הביטוח הפרטית, מוצגת בפניו אפשרות שלישית, משתלמת לשני הצדדים: לממש את הביטוח המשלים בקופה, כשחברת הביטוח תכסה את ההשתתפות העצמית (1,500 שקל) ותפצה אותו ב- 1,000 שקל. מבחינת המבוטח – זו האפשרות המשתלמת ביותר, כי הוא לא משלם ולו שקל ואף מקבל "בונוס" של 1,000 שקל. מבחינת חברת הביטוח – זהו חיסכון של 6,000 שקל. מי ש"נדפק" מכל העניין זו קופת החולים, שמלוא עלות הניתוח נופלת עליה. לכן מתברר נושא זה בשנה האחרונה בועדת גרמן, שבינתיים הוקפאה פעילותה בשל הבחירות והממשלה החדשה.

משלים למשלים

הסוג השני הוא ביטוח פרטי "משלים למשלים", הנקרא גם משלים שב"ן. כלומר, ביטוח שמכסה מהנקודה שבה הביטוח המשלים של קופת החולים מפסיק לכסות. אם הביטוח המשלים של הקופה מכסה ניתוחים בחו"ל עד סכום של 100 אלף דולר, למשל, הביטוח הפרטי יכסה החל מהדולר ה־100,001. ביטוחים אלה זולים בעשרות אחוזים לעומת הביטוח מסוג "מהשקל הראשון" ולכן הם גם מומלצים יותר. לעומת זאת, סוכן הביטוח שמקבל עמלה של 25% ממכירת כל פוליסה יעדיף למכור לכם את הפוליסה היקרה יותר "מהשקל הראשון", שגם גורמת לכפל ביטוח.

חיתום רפואי

הביטוח הפרטי מתאפיין בחיתום רפואי (הצהרת בריאות), שמתבצע בעת הצטרפות המבוטח וממנו יעלה אם החברה תקבל את המבוטח ובאילו תנאים.

ביטוח מצומצם וביטוח מורחב

ביטוח בריאות פרטי יכול להיות ביטוח מצומצם או ביטוח מורחב, הכל לפי החלטת המבוטח וצרכיו. ההבדל בין שני הסוגים מתבטא בגבולות האחריות, תנאי הביטוח וההשתתפות העצמית.

ביטוח בריאות מצומצם – מספק כיסוי ביטוחי רק במקרים של מחלות קשות, שנקבעו מראש בפוליסה, וסוגי ניתוחים על פי רשימת הניתוחים שנקבעה בפוליסה. יש גם בחלק מהביטוחים המצומצמים אפשרות לקבל פיצוי כספי בגובה הסכום שנקבע לשם כך בפוליסה בשעת גילוי מחלה קשה, אשר מופיעה ברשימת המחלות הקשות בפוליסה.

ביטוח בריאות מורחב, אותו חברות הביטוח ינסו לשווק לכם באגרסיביות, מכיל כיסויים רבים נוספים וביניהם: בחירת המנתח, בית החולים ואף המרדים ע"י המבוטח, הרחבת כיסוי השתלות וטיפולים שונים בחו"ל, פיצוי כספי ליורשים החוקיים במקרה של מות המבוטח בעת ביצוע ניתוח כלשהו, אובדן כושר עבודה שנוצר בשל מחלה קשה או ניתוח, טיפולים אמבולטוריים, טיפולים אלטרנטיביים ועוד. מאחר שמדובר בכפל ביטוחי מובהק, תבדקו אם אתם ממש חייבים אותם; מצד שני  – אם יש לכם כסף, הם לא מזיקים.

השוואה בין חברות הביטוח

לאחר שבדקתם את הצרכים הספציפיים שלכם בנוגע לכיסוי הביטוחי שנדרש לכם בביטוח בריאות פרטי, זה הזמן לערוך השוואה בין ההצעות של חברות הביטוח השונות.

כמובן שמעבר למרכיבי הפוליסה יש חשיבות גם לגודל החברה ולוותק שלה בתחום ביטוחי הבריאות, משום שבתחום השירותים הרפואיים, ככל שהחברה גדולה יותר ובעלת ניסיון, כך יש לה קשר עם יותר נותני שירות כמו רופאים, מנתחים,  ומרכזים רפואיים בארץ ובחו"ל והיא יכולה לספק לכם שירות אמין ומהיר יותר. בכל מקרה, עיקר ההשוואה החברות תיסוב סביב מרכיבי הפוליסה ועלות הרכישה של הפוליסה. החברות הגדולות והמובילות בתחום ביטוחי הבריאות כיום הן הראל, כלל, הפניקס, מגדל ומנורה.

מי זכאי לכיסוי ומהי תקופת אכשרה?

רק מבוטח אשר ביקש להצטרף לתכנית ביטוח בריאות, התקבל לביטוח על ידי חברת הביטוח ומשלם את דמי הביטוח, יהיה זכאי לזכויות המוגדרות בתנאי הפוליסה.

בפוליסת ביטוח בריאות פרט קיימת בדרך כלל תקופת אכשרה, המתחילה במועד הצטרפות המבוטח לתכנית ונמשכת עד 3 חודשים (בהתאם לתכנית ולכיסויים השונים).  בתקופה זו משלם המבוטח את דמי הביטוח, אולם אין לו זכויות. מקרה ביטוח אשר אירע בתקופת האכשרה כמוהו כמקרה ביטוח שאירע לפני תחילת הביטוח, ואין לו כיסוי בפוליסה.

בפוליסות ביטוח בריאות קיימים חריגים, מקרי ביטוח שבהם לא תהיה חייבת חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח. ברוב פוליסות הבריאות קיימים חריגים למקרי ביטוח הקשורים, לדוגמה, במחלות שהיו קיימות לפני ההצטרפות לביטוח, בטיפולים ניסיוניים, בספורט אתגרי, כגון סקי וצלילה, בספורט מקצועני שבצדו שכר וכיוצא באלה.

מהם הכיסויים המקובלים בביטוח בריאות פרטי?

חברות הביטוח מציעות תכניות שונות לביטוח בריאות. עם זאת, הכיסויים העיקריים דומים בתכניות השונות וכוללים:  ניתוחים פרטיים בארץ או בחו"ל; השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל; תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות; שירותים אמבולטוריים כמו בדיקת סיטי ו-MRI, התייעצויות עם רופאים מומחים וטיפולים פיזיותרפיים; בדיקות אבחנתיות,טיפולים וניתוחים בתחום הרפואה המשלימה ורפואה אסתטית, ביקור רופא בבית ועוד.

איך מצטרפים?

בדרך כלל באמצעות סוכן ביטוח. רצוי שתכירו מראש את סוכן הביטוח ושתדעו שניתן לסמוך עליו. תנאי להצטרפות לביטוח בריאות הוא מילוי טופס בקשת הצטרפות, הכולל הצהרת בריאות. בהצהרת הבריאות נשאל המועמד לביטוח שאלות אודות מצב בריאותו. חברת הביטוח מבצעת חיתום רפואי, שמשמעותו החלטה של חברת הביטוח אם לקבל את המועמד לביטוח, ובאילו תנאים לקבלו, בהתבסס על הצהרת הבריאות של המבוטח. חברת הביטוח יכולה שלא לקבל את המועמד לביטוח, או לקבלו בתשלום דמי ביטוח גבוהים יותר מתעריפי החברה הרגילים (אם הוא מעשן למשל), או לקבלו בהגבלה של הכיסוי הביטוחי (למשל, חולה לב בדרך כלל לא יקבל כיסוי למקרים הקשורים ללב).

יש להקפיד לענות על כל השאלות בהצהרת הבריאות תוך גילוי נאות, על מנת למנוע את ביטול הפוליסה או את הגבלת הכיסוי בשעת הצורך.

שאלון טלפוני

רוב שאלוני הבריאות מבוצעים בטלפון וכאן עשויים המבוטחים ליפול בכשלים כמו קושי בהבנה של מינוחים רפואיים, ניסוחים מעורפלים וכלליים, קושי בשפה, בלבול בשמיעה. אתם אמורים גם לקבל את השאלון עם תשובותיכם בכתב, אבל במקרים רבים המבוטח לא עובר שוב על כל שאלה ותשובה וחותם על השאלון. רצוי לבקש מראש שאלון בכתב ולענות עליו בסבלנות וללא דופי; ברוב הדחיות של תביעות בביטוח בריאות מתבססות חברות הביטוח על איזשהו אי דיוק בהצהרת הבריאות שלכם.

כמה זה יעלה לנו?

דמי הביטוח נקבעים בהתאם לתכניות הביטוח הקיימות בכל חברה, בהתאם לגיל המבוטח ובהתאם למצב בריאותו. מומלץ לעשות סקר שוק ולהשוות בין הפוליסות השונות בהתאם לפרמטרים כמו סוגי הכיסויים, היקף הכיסויים, גובה דמי הביטוח וכד'.

לשם המחשה – רוב חברות הביטוח כוללות בביטוחי הבריאות שלהן 4 כיסויים: ניתוחים פרטיים בישראל, ניתוחים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחול. הפרמיה  לדוגמה לזכר בן 30 נעה בין 54 ל-111 שקל למשלים שב"ן, ובין 120 ל-165 לביטוח "מהשקל הראשון". ההבדלים הם בעיקר בגובה הכיסויים ובפרטי הכיסויים הספציפיים בתוך 4 הכיסויים המרכזיים. המחירים האלו שמוצגים במחשבונים בתחום אינם כוללים הנחה שיכול לתת לכם סוכן הביטוח. כלומר, אלו אל תשכחו כמובן להתמקח ולהשיג תנאים יותר. בפועל, משיחות עם אנשים בתחום הבנו שאפשר להוזיל את העלויות האלו ב-30% ואף יותר.

שורה תחתונה – מה חשוב לדעת

• סוכני וחברות הביטוח הם גופים שרוצים להרוויח, ולכן הם ינסו למכור לכם את המוצרים הרווחיים ביותר מבחינתם, לא מבחינתכם.
• ביטוח בריאות פרטי דרך מקום העבודה, הוא זול יותר ומקיף יותר ועומד לרשותכם גם יועץ מקצועי בתחום.
• אם אין לכם ביטוח דרך מקום העבודה, מוטב לעשות ביטוח "משלים שב"ן" ולא "מהשקל הראשון".
• גם כאנשים פרטיים, לפני שאתם ממהרים לבטל ולרכוש ביטוחים, כדאי להתייעץ עם איש מקצוע.
• אתם מכוסים במסגרת הביטוח הממלכתי והביטוח המשלים והמשלים-על בצורה משביעת רצון למדי. כדאי לרכוש ביטוח פרטי רק למקרה של קטסטרופות רפואיות.
• אם כבר יש לכם ביטוח בריאות פרטי, כדאי לכם להתקשר לסוכן הביטוח שלכם ולבדוק אם כדאי לכם לשפר את תכנית הביטוח לפני ה-1 בדצמבר 2015.

למדריכי ביטוח נוספים – חשוב!