מעודכן ל-06/2022
תביעה מול חברת הביטוח – כל מה שצריך לדעת! , האם להתפשר? האם להגיע לתביעה? למה חשוב לתעד הכל? ועוד
חברות הביטוח לא אוהבות שאנו תובעים, והן במקרים רבים מתעקשות שלא מגיע לנו – כן, אחרי ששילמתם כל חודש במשך שנים (ואפילו עשרות שנים) הן יכולות להגיד לכם שלא מגיע לכם ביטוח סיעודי, כי אתם לא עונים להגדרות של סיעודי. אז מה אם אתם לא מצליחים להשתין לבד, אז מה אם אתם לא יכולים לרדת במדרגות למטה ואתם לא ניידים – יש להן כללים ברורים, כשהכלל העיקרי הוא למה לתת אם אפשר שלא. הן כמובן לא יסכימו להגדרה הזו, הן יטענו שהכל כחוק ובאמת שאתם לא סיעודיים, והאמת שלא מגיע לכם אובדן כושר עבודה, כי העיסוק שלכם לא הוגדר נכון במועד הפוליסה. כן, לכו תחפשו את סוכן הביטוח מלפני 30 שנה.
שיעור התביעות הלא מוסכמות הוא ענק – זה יכול להגיע ל-30% ויותר בתחומים מסוימים. לכן תביעה מול חברת הביטוח היא עניין מורכב שיכול למשך תקופה לא קצרה. אז מה עושים? ראשית חשוב להבין את הפוליסה. אנחנו נוטים לזלזל בה, אנחנו לא באמת קוראים את תנאי הפוליסה וזה חבל – כי הכל כתוב. כתוב שם מתי אתם תוגדרו כסיעודיים ומתי לא, כתוב שם מה העיסוק שלכם לצורך קבלת כספים אם תהיו במצב של אובדן כושר עבודה. אבל, אנחנו נוטים לזלזל בסוכני הביטוח, שבמקרים לא מעטים, לא מצדיקים את האמון שלנו.
אז לקרוא את הפוליסה, למרות שזה מייגע, לשאול שאלות, להבין על מה אתם משלמים. וחוץ מזה, צריך לדעת להתנהל נכון מול חברת הביטוח בכל שלב.
תיעוד של כל המסמכים הקשורים לתביעה
מה שמאוד חשוב בביטוח זה התיעוד – זה עולם של מסמכים, אישורים וכו'. לא לזרוק, לא לשים בצד. אם זה יכול להיות קשור לאיזו תביעה מול חברת הביטוח או כל סוג של דרישה מחברת הביטוח תשמרו את זה, תתייקו את זה. התיעוד חשוב לצורכי התביעה עצמה והוא חשוב גם לדיון משפטי לאחר הגשת תביעה. חוסר בתיעוד זה "גול עצמי", זה כשל טכני שעשוי לגרום לכם הפסד גדול. במקומות שהדבר בשליטתכם, תשלטו. תתעדו.
תאונה עצמית – לתקן בזול?
במקרים רבים, רכב שהיה מעורב בתאונה עצמית אינו מבוטח בביטוח מקיף, ואם יש נזק קל, המבוטחים מתקנים בזול במוסכים לא מורשים וללא חשבונית ותיעוד. זו טעות. מה יקרה אם חזרתם הביתה, ואחרי יום-יומיים הרגשתם רע, וזה קשור לתאונה? מה תגידו אז? פתאום הרגשנו לא טוב. פתאום כאב לנו הצוואר מהתאונה מלפני יומיים שלא דיווחנו עליה. זה משדר חוסר אמינות וזה משחק לידי חברות הביטוח.
אז מה לעשות? אם אכן מדובר על נזק קל ואין צורך בהתערבות שמאי, תקבלו מהמוסך חשבונית על התיקונים שהיו ברכב (עם תיעוד מפורט). כמו כן, תצלמו את הרכב עם הנזקים לפני התיקון (ותוודאו שניתן במצלמה/ סמארטפון להגדיר את יום הצילום).
להתפשר או לא להתפשר?
מסתבר שפשרה לא תמיד משתלמת. המבוטח מעוניין אחרי תאונת דרכים לקבל את הכסף ולשכוח מהעניין. הוא חותם במהירות על הסכום שקיבל למרות שבמקרים רבים מדובר על סכום נמוך. לרבים אין פשוט כוח וזמן להתעסק – תביעה מול חברת הביטוח היא עניין מורכב. אבל, אם המבוטח היה מנהל משא ומתן מול חברת הביטוח, הוא היה מקבל סכום גבוה יותר. מניסיון של רבים – אם אתם מקבלים פנייה מחברת הביטוח שמציעה לכם כסף כפיצוי סופי עבור נזקים, לא בטוח כלל שכדאי לכם לקפוץ על הפשרה. במקרים רבים היקף הנזק מתברר רק כעבור זמן, והצעת פשרה מתבררת כלא משתלמת.
כל מקרה לגופו – יש מקרים שההצעה הוגנת וטובה, אך לרוב עדיף להמתין בסבלנות עד להבנת הנזק הסופי (נזק בריאותי, גופני, נפשי).
האם כדאי להגיע למשפט?
האם עימות משפטי הוא הדרך "ללחוץ" על חברת הביטוח? נניח שהגשתם תביעה מול חברת הביטוח, והחברה מסרבת לשלם. מה עושים? תובעים בבית משפט? ממש לא בטוח. יש כאלה שמחפשים לריב, מחפשים את העימות, רוצים ללכת עד הסוף. זו יכולה להיות טעות קשה. אם מדובר בתיק קטן יחסית, אתם נכנסים לתביעה בבית משפט שתעלה הרבה כסף, משאבים וכאב ראש – האם זה כדאי לכם? האם לא עדיף לנסות להגיע לפשרה? כאשר אתם גוררים את חברת הביטוח לבית המשפט, אתם בעצם מכריחים את חברת הביטוח לקחת ייעוץ משפטי, להסתמך על חוות דעת ממחים – אתם מייקרים את התהליך, וזה עלול להתגלגל עליכם בחזרה – החברה פשוט תנסה לחסוך כמה שיותר בפיצוי כי יש לה הוצאות גדולות בתיק הזה.
טיפול רפואי אחרי תאונה – פרטי או לא?
נפגעי תאונות דרכים פונים לרוב לרפואה פרטית, ובמקרים רבים הם צורכים טיפול רפואי משמעותי ורב מדי. הנפגעים מגישים תביעה מול חברת הביטוח לקבל החזר כספי וחברות הביטוח מנפנפות בחוק – על המבוטח קיימת החובה להקטין את עלות הטיפולים, ולכן במקרים רבים, המבוטח אינו זוכה לקבל את מלוא ההחזר עבור הטיפולים שעבר. אז ממש לא כדאי ללכת לכל המומחים, כי לא יחזירו לכם את הכסף הזה.
בפועל, עדיף לקבל טיפולים רפואיים במסגרת קופות החולים. אלא אם המבוטח חושב שרק רופא פרטי יכול לתת לו פתרון טוב יותר, אבל עליו לקחת בחשבון שהוא לא בהכרח יקבל את הכסף בחזרה. כדי להגדיל את הסיכוי לקבל את הכסף, המבוטח יכול לבקש מהרופא הפרטי מכתב שמסביר מדוע הטיפול שהוענק על ידי הרופא הפרטי עדיף על זה שהיה ניתן דרך קופת חולים.
ועדה רפואית – לבוא מוכנים
המבוטח במקרים רבים מתמודד מול ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. צריך להתכונן לוועדות האלו. הוועדות האלו קובעות את דרגת הנכות ובהתאמה את כספי התמיכה.
לכן, צריך להתכונן. צריך להכין רשימת בעיות הכוללת כל בעיה מכל סוג שממנה סובל המבוטח. כמו כן, צריך לצרף לתביעה את כל המסמכים הנדרשים – כן, תיעוד כאמור מאוד חשוב.
למה חברות הביטוח חשדניות?
חברות הביטוח חשדניות כלפי המבוטחים כי פשוט מאוד – עובדים עליהן. רבים מנסים "לסדר" את חברות הביטוח – להשיג עוד תמורה על התאונה, להעלות את הסכום שנגנב, להגיד שנגנב השעון למרות שהוא לא נגנב, לשחק אותה נכה 100% למרות שיש בעיות אבל לא נכות כה חמורה.
בפוליסות בתחום הרכוש חייב המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח להוכחת התביעה. אם הוא לא משתף פעולה, יש לחברת הביטוח בסיס לדחיית התביעה. בפוליסות חיים ובריאות, אנשים עלולים לדווח על מצב חמור יותר, וכאן וגם בפוליסות רכוש, נכנסים לתמונה, במקרים רבים – החוקרים של חברות הביטוח.
תפקידם של החוקרים לעלות על המצבים הבאים – אובדן שלא התרחש; הגזמה בנזקי גוף בתאונת דרכים; נזקי גוף ורכוש; גניבות פיקטיביות; הצתות; הונאות של ביטוחים צד ג'.
אובדן פריט יקר – לדוגמה, אובדן של תכשיט. במקרים לא מעטים המבוטח מדווח על אבדה שלא קרתה, וכן הוא מגזים כאשר היתה פריצה "ומנצל" אותה לדיווח על גניבה של רכוש שלא באמת נגנב.
נזקי גוף בעקבות תאונת דרכים – אנשים מנסים לנפח את חומרת הנזק, יוצרים מצג דמיוני או קיצוני, מתחזים וכו'. זאת כמובן הונאה וחברות הביטוח מתמודדות עם התופעה דרך מעקבים וחקירות.
נזקי גוף ורכוש – במצבים מסוימים מתברר כי הנהג ברכב לא היה רשאי לנהוג בו על-פי תנאי הפוליסה, ובשל כך מועברת לחברת הביטוח הצהרת מבוטח בה נכתב כי גורם אחר נהג ברכב. כמו כן, יש מצבים שהמבוטח מנסה לנצל את התאונה לתיקון נזקים קודמים.
גניבה פיקטיבית – יש מבוטחים שפשוט מביימים גניבה (לרוב גניבה של רכב, באם מתקשים למכור את הרכב).
הצתות ופריצות – כן, יש מבוטחים שמביימים פריצה, ויש כאלו שמציתים את העסק שלהם – הכל כדי לקבל את הכספים של הביטוח. חברות הביטוח מפעילים כאמור חוקרים והן מזהות תובעים סדרתיים – כאלו שתובעים בצורה סדרתית על פריצו, גניבות, שריפות וכו'.
הונאות שקשורות בביטוח צד ג' – במקרים רבים, חבר או קרוב משפחה שרכבו ניזוק בתאונה, אבל אין לו ביטוח מקיף, מגיש תביעה תחת ביטוח צד ג' של אדם אחר המנדב את פרטיו למרות שלא היה מעורב בתאונה.
איך חברות הביטוח תנגדות לתביעה שלכם?
מדי שנה מפורסם מדד שירות חברות הביטוח. האוצר שמטפל בפניות הציבור בוחן את הפניות ובמקרים רבם מוצא שהם מוצדקות, כלומר התביעה מול חברת הביטוח מוצדקת והאחרונה פשוט לא רצתה לשלם והתחמקה מתשלום. הנה חלק מהמקרים בשנה האחרונה – האמת, לא להאמין.
אדם בן 98, ניצול שואה מאושוויץ, הפך לסיעודי לפני מספר שנים וכתוצאה מכך, החל להעסיק מטפל צמוד. האדם חי לבדו וסבל מירידה בכישורים שכליים ומנטליים, ולא היה מודע או לא זכר שיש לו ביטוח סיעודי במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית בקופת החולים. רק במקרה התגלה הדבר – קרוב משפחה רחוק הגיע לביקור בדק את המכתבים האחרונים ובמקרה גילה שיש ביטוח סיעודי.
הקשיש פנה לחברת הביטוח – (תביעה מול חברת הביטוח) וזו אפילו קבעה כי הוא נמצא במצב סיעודי שמזכה אותו בקבלת תקבולי סיעוד, אבל היא סרבה לשלם לו על העבר, כלומר על כל התקופה הממושכת שהוא שילם מכיסו למרות שהיה מבוטח. מדובר בשלוש שנים שעלו לו עשרות אלפי שקלים. לא צודק, ולא נכון.
ומקרה נוסף – אורנה עבדה כמעסה רפואית. היא עסקה בכך כ-25 שנה, אבל חלתה במחלת מפרקים בשתי ידיה, האצבעות התעוותו והיא נאלצה לעזוב את עבודתה. ביטוח לאומי הכיר במחלתה וקבע כי קיים קשר בין המחלה לעבודה, והיא פנתה כמקובל גם לחברת הביטוח שכן היה לה ביטוח אובדן כושר עבודה. אלא שחברת הביטוח סירבה לשלם תשלום חודשי בגין אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח לאחר ששלחה רופא מטעמה, קבעה כי המקרה אינו מזכה בתשלום פיצויים. למה? פשוט מאוד – לטענת הרופא, אורנה יכולה להמשיך ולעסות גם כאשר ידיה מעוותות. בעקבות התחלה של הליך משפטי פנו הצדדים למגשר שקבע כי טענת חברת הביטוח מגוחכת ולא מוצדקת, ועליה לשלם 150 אלף שקל בגין התקופה שחלפה מיום שהפסיקה אורנה לעבוד ועד לתום תקופת הכיסוי שנותרה.
והנה עוד מקרה – אדם קם בבוקר ומגלה שאין אוטו. פשוט אין אוטו. הוא לא נמצא במקום החנייה. שוק גדול, הוא מגיש תביעה מול חברת הביטוח, אלא שחברת הביטוח מינתה חוקר לבדיקת העניין וזה קבע כי מניתוח המידע והעדויות קיים חשד, למעלה מן הסביר, כי האירוע בכלל לא התרחש. אז חשוב להדגיש כי אכן יש מקרים כאלו. יש אנשים שאכן מדווחים על גניבה שלא היתה. אבל כאן זה לא המקרה. המבוטח הגיש תביעה לבית המשפט ואחרי דין ודברים, השופט קבע כי אי יסוד להניח שהמבוטח העלים את רכבו.
ולסיום, הנה המקרה של חיים. חיים שעובד כמשגיח כשרות, החליק ושבר את רגלו. הוא נותח וכעבור כמה שעות חלה ירידה משמעותית בתפקוד איבריו הפנימיים, ובהמשך הוא נפטר.
חיים היה מבוטח בפוליסה לתאונות אישיות ואלמנתו הגישה תביעה לחברת הביטוח, אבל – לא להאמין – חברת הביטוח דחתה את התביעה. חברת הביטוח טענה כי מה שגרם למותו לא היתה התאונה אלא מצבו הרפואי הקודם, כלומר המבוטח היה מלכתחילה חלש.
השופט קבע אחרת, וטען שחברת הביטוח מקבלת מבוטח היא מקבלת אותו לטוב ולרע, על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית והיא לא יכולה לטעון כי המוות לא היה נגרם באם המבוטח לא היה חלש.
איך מבטלים פוליסת ביטוח?
אתם בטח מכירים את זה – כאשר אתם רוצים לעשות ביטוח מכל סוג , הסוכן ביטוח וחברת הביטוח מאוד ידידותיות, קשובות ועוזרות. כאשר יש לכם תביעה מול חברת הביטוח לרוב המהלכים מתקדמים יעיל ומהיר, אבל אם תנסו לבטל את הפוליסה, תחכו בטלפון שעות וגם אז לא תוכלו בדרך כלל לבטל. הכל נהפך להיות מסורבל מאוד, לא ברור, מלא בירוקרטיה. אבל זה ישתנה.
הממונה על רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון דורית סלינגר, מתכוונת לחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים מגוון אפשרויות קלות לבטל פוליסות ביטוח, כמו כן היא מחייבת את חברות הביטוח להגדיר מראש איזה פעולות צריך לעשות כדי לבטל את הביטוח.
המבוטח יוכל לפנות לחברת הביטוח (כדי לבטל פוליסה) גם בדרכים הבאות:
דואר אלקטרוני – שליחת טופס סרוק לבקשת ביטול הפוליסה , ובצירוף מסמכים נוספים נדרשים.
חשבון אישי מקוון – המבוטח יוכל לשלוח בקשה לביטול פוליסה דרך החשבון האישי המקוון שלו. מדובר על משלוח של טופס ממוחשב (בצירוף מסמכים נוספים). כמו כן, מחויבות חברות הביטוח להקצות בעמוד הראשי באתר האינטרנט שלהן מקום ספציפי המיועד לביטול פוליסה שכותרתו "ביטול פוליסה קיימת".
שיחת טלפון – מבוטח יוכל לבטל פוליסה בפנייה טלפונית למוקד חברת הביטוח. נציגי החברה יפרטו למבוטח את כל הפוליסות שיש ברשותו, ולאחר שמסר את הפרטים על הפוליסה שברצונו לבטל, יוסבר למבוטח איזה מסמכים נוספים צריך לשלוח ולאן.
פקס – ניתן לבטל פוליסה דרך הפקס, פשוט שולחים לפקס החברה עם מסמכים מצורפים.
חברת הביטוח מחויבת לשלוח הודעת אישור אוטומטית על קבלת הבקשה בכתב, במייל (ואפילו במסרון). בתוך שלושה ימי עסקים, חברת הביטוח תעדכן אם קיימים ליקויים בבקשה או שחסרים נתונים ועם סגירת הפוליסה תימסר למבוטח הודעת ביטול פוליסה.