טופס 17 הוא טופס התחייבות של קופת החולים לשלם לנותני שירותים או טיפול רפואי, על שירות או טיפול שיתנו למבוטח הקופה.  

הטופס הוא תנאי הכרחי למימון השירות על ידי הקופה, לכן עליכם לקבל אותו לפני ההגעה לפגישה עם נותן השירות.

איך מבקשים טופס 17?

מבוטח המבקש טופס התחייבות (טופס 17), צריך לפנות לסניף קופת החולים שאליו הוא משתייך, ולהצטייד בהפניה מהרופא המטפל או ההזמנה לטיפול על ידי נותן השירותים, לצרף מסמכים הרפואיים הרלוונטיים וכרטיס קופת חולים.

במקרים מסוימים קבלת הטופס מצריכה את אישורו המיוחד של רופא מנהלי ו/או גורם אחר, והטיפול במקרים אלה עשוי  לארוך כמה ימים.

כמה זה עולה?

קבלת טופס 17 כרוכה בתשלום השתתפות עצמית של כ-30 ש"ח (הסכום עשוי להשתנות בין קופה לקופה).

התשלום עבור הפניה לחלק ממרפאת הוא רבעוני (אחת לכל שלושה חודשים), אם תבקרו במרפאה יותר מפעם ברבעון,לא תדרשו לשלם שוב על  טופס ההתחייבות. בקופות החולים נקבעו תקרות תשלום רבעוניות עבור שירותים רפואיים.

אם אתם זקוקים לכמה טיפולים זהים, ברוב המקרים תאלצו לפנות בכל פעם מחדש לקופת החולים, ולקבל טופס 17 עבור כל טיפול בנפרד.  אם מדובר בסדרה של טיפולים זהים וממושכים, כמו טיפולי כימותרפיה, טיפולי שיקום, טיפולי פיזיותרפיה וכדומה, ניתן יהיה לקבל טופס התחייבות תקופתי, בהתאם למדיניות הקופה.  

במקרים מסוימים, יש פטור מתשלום ההשתתפות העצמית, כמו במקרים של מחלות קשות.

איך מקבלים את הטופס?

אם אישרו לכם את הטופס, תוכלו לקבל אותו במרפאה, או להדפיס את הטופס מאתר קופת החולים, באמצעות כניסה לתיק האישי שלכם בעזרת סיסמה שהונפקה לכם מראש.

אם קופת החולים סירבה לאשר לכם  את טופס התחייבות (טופס 17),אתם יכולים לערער לנציבות קבילות הציבור.